“Devi avere una sigaretta. Una sigaretta è il tipo perfetto di un piacere perfetto. È squisito e lascia insoddisfatti. Cosa si può volere di più?” – “Devi prendere una sigaretta. Una sigaretta è il tipo perfetto di un perfetto piacere. È squisita, e lascia insoddisfatti. Che cosa si può volere di più?” Così Oscar Wilde fa dire a Lord Henry ‘Harry’ Wotton nel sesto capitolo de ‘Il Ritratto di Dorian Gray’ [i] .
È un’affermazione che illustra in maniera esemplare l’essenza ambigua delle emozioni e dei comportamenti che ruotano intorno alla dipendenza. Il piacere che ne deriva è intermittente, ambivalente e complesso, legato alla stratificazione nel tempo di effetti causali su più dimensioni interagenti, da quella genetica a quella psicosociale. Questo porta al manifestarsi di una serie di comportamenti via più compulsivi, in una spirale di sviluppo problematica, caratterizzato da una progressiva escalation che porta un uso incontrollato e alla fissazione di schemi e automatismi.
I principi del rinforzo [ii]
È possibile concettualizzare il passaggio dal consumo di droghe controllate e o alla dipendenza dai termini nei termini di un apprendimento strumentale, cioè di un apprendimento volontario in cui le associazioni tra stimoli e comportamenti derivati dall’azione di una ricompensa che promuove la fissazione del comportamento stesso.
Il processo di rinforzo positivoha luogo quando, in una determinata situazione, uno stimolo motivazionale e appetito piacevole e gratificante rinforzante una precisa risposta comportamentale, producendo un aumento nella frequenza e nella durata della risposta (o uno stato di latenza più breve). Questo comporta l’attivazione del sistema dopaminergico mesolimbico e del sistema oppioide endogeno. In particolare, il rilascio di dopamina che si verifica in occorrenza di una gratificazione, sembra favorire la costruzione delle associazioni tra neuroni che processano gli stimoli sensoriali relativi alla situazione in cui avviene l’esperienza gratificante, con quelli che mediano l’esperienza soggettiva del piacere e con quelli che mediano la risposta comportamentale.
Nel caso del rinforzo negativo , invece, abbiamo un tipo di apprendimento legato all’associazione tra percezioni, stimoli, situazioni e conseguenze negative (ad esempio un’esperienza negativa o affettiva correlata al dolore oa un certo grado di penosità o disagio). Per la sua natura, il rinforzo negativo tende a modellare un comportamento funzionale a evitare la conseguenza negativa. Su questo meccanismo, peraltro afflitto una serie di complessità problematiche e inefficienze, si reggono diversi aspetti dei sistemi educativi e di controllo sociale.
L’apprendimento di una dipendenza: dal rinforzo positivo a quello negativo
Esistono due aspetti fondamentali nella comprensione dell’azione delle sostanze in questo processo di apprendimento patologico. Il primo è che tutte le sostanze hanno la capacità di i sistemi cerebrali da cui dipende l’esperienza della ricompensa, del rinforzo positivo. Il secondo è che l’uso di ogni sostanza determina, nel cervello, specifici processi di riadattamento delle funzioni neurofarmacologiche. Questi sono aggiustamenti attraverso cui il sistema nervoso cerca di compensare l’interferenza che la sostanza provoca nelle normali attività dei neuroni, dei centri e delle vie cerebrali. Si tratta di compensazioni con cui si realizza un nuovo patologico equilibrio delle funzioni neurali in presenza della sostanza.
L’apprendimento di una dipendenza potrebbe essere considerato una sequenza patologica con cui i meccanismi sottostanti al disturbo, inizialmente associati a un rinforzo positivo, si trovano via a dipendere da elementi di rinforzo negativo1. Come abbiamo visto, tutte le sostanze con potenziale d’abuso (alcol, assunzione e tutte le illegali), hanno la capacità di rinforzare il comportamento di attivazione perchéno il sistema della ricompensa. Facendo leva sugli meccanismi fisiologici per cui l’organismo è in grado di e ricercare sostanze vantaggiose riconoscere (quali ad esempio, acqua, associati a sensazioni di piacere o in grado di annullare sensazioni negative), stessi le sostanze di cui si abusa sono sensazioni negative dapprima assunte a intervalli regolari, in base alle proprietà loro di rinforzo positivo.
In individuo vulnerabilità, le risposte fisiologiche compensatorie e il neuroadattamento, associati a una esposizione regolare e ripetuta a sostanze psicoattive, possono comportare la necessità dell’assunzione per evitare i sintomi dell’astinenza. Questi sintomi sono le penose che emergono, in un cervello che ha sensazioni ‘imparato’ a funzionare con la sostanza, si esauriscono gli effetti che da essa essa. Per questi individuo il mantenimento del rapporto con la sostanza diventa quindi espressione anche di un rinforzo negativo, cioè di uno stimolo che incentiva un comportamento strumentale appreso, in questo caso il consumo, perché capace di evitare una condizione avversa, dolorosa e penosa, sia dal punto di vista fisico che psicologico.
È importante ricordare che il rinforzo positivo e il negativo rinforzo si a precisi costrutti psicologici che sottendono alla reiterazione di comportamenti specifici [iii]e, proprio per questa ragione, rappresentano anche un’utile possibilità nell’ambito del trattamento delle dipendenze. In questo senso, è necessario puntare a una comprensione profonda dei principi di rinforzo ea una più chiara determinazione dei vari stadi entro cui si articola il processo di sviluppo che conduce, in ultimo, alla cronicizzazione di un disturbo legato all’uso di sostanze. Ciò è essenziale per poter dar conto dei processi psicologici e neurobiologici che distinguono l’uso volontario e controllato di sostanze dalla formazione di un persistente stato di dipendenza e, parallelamente, per poter comprendere quel “piacere squisito, ma che lascia insoddisfatti”.
Rinforzo secondario
Si parla di rinforzo secondario (o condizionato) a proposito degli stimoli e dei contest associati all’uso della sostanza segue (il luogo in cui la si assume abitualmente, uno stato d’animo che precede o il consumo, persone, fatti, odori , sensazioni, ed emozioni correlati ad essa).
Gli stimoli di consumo secondario, proprio in virtù della loro associazione all’uso, vengono incorporati nell’apprendimento del comportamento avviato dalla funzione innescata dalla sostanza (rinforzo primario) e diventano essi stessi elementi di rinforzo e quindi inneschi che possono il funzionamento.
La presenza diffusa, la numerosità e l’ubiquità dei potenziali stimoli associabili al consumo fa sì che i fattori di rinforzo condizionato giochino un ruolo di primo piano anche nel complesso processo di sviluppo della dipendenza, determinando fenomeni di ampliamento del craving negli stati di astinenza o favorendo a livello subconscio i processi compulsivi di ricaduta [iv] .
La “memoria del piacere”
Sulla base del modello teorico proprio della cosiddetta “teoria della sensibilizzazione incentivante” proposto da Robinson e Berridge [v]nei primi anni Novanta ma ancora valido e attuale, l’intrinseco valore incentivante dei processi di rinforzo secondario, in risposta all’azione insieme dei principi di rinforzo primario, può portare a un processo di sensibilizzazione, noto anche con nome di ‘tolleranza inversa ‘, per cui, in seguito a una somministrazione ripetuta, si assiste all’aumento degli effetti delle sostanze d’abuso. In linea con quanto previsto da questo specifico impianto teorico, la sensibilizzazione rappresenterebbe uno dei meccanismi che soggiacciono alla capacità della sostanza d’abuso di controllare il comportamento di ricerca compulsiva tipico della dipendenza. Più verrebbe esercitata, la sensibilizzazione esercitata su quegli schemi motori, sugli automatismi appresi dei comportamenti di consumo, così che il comportamento di ricerca e assunzione verrebbe mantenuto in Aprendo dal desiderio effettivo di assumere la sostanza. Questo fenomeno sembra essere associato a un’attività rinforzata entro specifici circuiti subcorticali implicati nella regolazione delle vie mesolimbiche, come l’amigdala, lo striato ventrale, la corteccia prefrontale e insulare[vi] .
Quello che accade è che la ripetuta esposizione alle sostanze d’abuso rinforzanti determina un significativo e progressivo coinvolgimento di quei meccanismi neuronali deputati alla stabilizzazione delle memorie. «Un graduale coinvolgimento della trasmissione glutammatergica dalla corteccia prefrontale al corpo striato e al talamo (il cosiddetto loop cortico-striato-talamico) si traduce nella trasformazione di un processo impiegato volontario in uno inconsapevole, compulsivo automatico» [vii]. Una volta che il comportamento motivato si è stabilizzato nella memoria, il rilascio di dopamina non è necessario più per rinforzare il comportamento di assunzione della sostanza, ma continua comunque a segnalare la presenza degli stimoli ad essa associati: i rinforzi secondari. Per questo, i meccanismi dopaminergici risultano così attivabili ei fenomeni di craving amplificati anche in assenza della specifica sostanza d’abuso, a causa di una ri-esposizione all’azione di rinforzo (secondario) di stimoli e contest condizionanti.
Considerando la vasta eterogeneità fattori socio-ambientali condizionanti di rischio assoluto o di resilienza, la loro individualità appare sempre più evidente la necessità di sviluppare analisi precliniche e strategie di trattamento individualizzate (destinate ai meccanismi di rinforzo secondario. Inoltre, dal momento che la dipendenza può essere come un disturbo in evoluzione (laddove, come abbiamo visto, un uso occasionale e volontario può rapidamente trasformarsi in uno stato di disturbo da uso di sostanze), sarebbe utile riuscire a i precisi cambiamenti che avvengono all’interno dei circuiti cerebrali associati a ciascuno stadio al fine di poter sviluppare nuove e più efficaci strategie terapeutiche.
Stefano Canali e Giulia Virtù
[i] Oscar Wilde (1890), Il ritratto di Dorian Gray, traduzione di Marco Amante, Garzanti, Milano, 2016. ISBN 9788811810032
[ii] Koob, GF, e Le Moal, M. (2005). Plasticità dei neurocircuiti della ricompensa e il “lato oscuro” della tossicodipendenza. Neuroscienze della natura, 8(11), 1442-1444.
[iii] Edwards, S. (2016). Principi di rinforzo per la medicina delle dipendenze; dall’uso di droghe ricreative al disturbo psichiatrico. Progressi nella ricerca sul cervello, 223, 63-76.
[iv] Weiss, F. (2005). Neurobiologia del desiderio, della ricompensa condizionata e della ricaduta. Parere attuale in farmacologia, 5(1), 9-19
[v] Robinson, TE e Berridge, KC (1993). Le basi neurali del desiderio di droga: una teoria della dipendenza dalla sensibilizzazione agli incentivi. Recensioni di ricerca sul cervello, 18(3), 247-291
[vi] Paulus, parlamentare, e Stewart, JL (2014). Interocezione e tossicodipendenza. Neurofarmacologia, 76, 342-350
[vii] Everitt, BJ e Robbins, TW (2005). Sistemi neurali di rinforzo per la tossicodipendenza: dalle azioni alle abitudini alla compulsione. Neuroscienze della natura, 8(11), 1481-1489.
