Che cos’è una dipendenza? La definizione della dipendenza come malattia

Nei termini più generali, in ambito medico e psicosociale, il termine dipendenza si riferisce a una malattia cronica e recidivante (cioè con ricadute) in cui un individuo mantiene e ripete un comportamento, il consumo di una sostanza o il gioco d’azzardo o il gaming, nonostante le conseguenze avverse cui va incontro. Questo schema di comportamento appare evidentemente insensato. Nella prospettiva biomedica, la sua irrazionalità viene spiegata come effetto di un disturbo del comportamento. Così la dipendenza sarebbe una malattia caratterizzata dalla perdita del controllo del comportamento perché sembra logico pensare che nessun individuo sano continuerebbe a riprodurre azioni di cui constata ogni volta effetti dannosi per sé e per i propri cari. Più precisamente, la dipendenza sarebbe un disturbo cognitivo, in cui risultano compromessi i processi decisionali, motivazionali e dell’autocontrollo in conseguenza di correlate alterazioni alle strutture e alle funzioni nervose e del cervello.

Questa concezione della dipendenza, sebbene ormai prevalente, ha numerosi aspetti problematici e confusi. Inoltre, come ho illustrato in altri post è possibile immaginare anche la razionalità dell’uso problematico di sostanze, il suo carattere strumentale, di automedicazione, oppure è possibile concepire la dipendenza come espressione di “normali” processi di apprendimento o, ancora, effetto di una serie di fattori di carattere prevalentemente sociale ed economico.

 

Vediamo in dettaglio le descrizioni dei criteri per la definizione della dipendenza nei due principali sistemi diagnostici internazionali: l’ICD-11, l’undicesima revisione dell’International Classification of Diseases, lo standard per la codifica delle malattie dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), il manuale dell’American Psychiatric Association che fa da gold standard alla diagnosi psichiatrica mondiale.

 

Criteri diagnostici per la dipendenza nell’ICD-11

La diagnosi di dipendenza per ognuna delle specifiche sostanze elencate nell’ICD-11 si pone quando sono presenti le seguenti essenziali condizioni:

1. compromissione del controllo sull’uso della sostanza (ad esempio, inizio, frequenza, intensità, durata, fine, contesto);
2. crescente priorità dell’uso della sostanza rispetto ad altri aspetti della vita, tra cui il mantenimento della salute, le attività e le responsabilità quotidiane, in modo tale che l’uso della sostanza continui o aumenti nonostante il verificarsi di danni o conseguenze negative (per esempio, ripetute interruzioni di relazioni, conseguenze lavorative o scolastiche, impatto negativo sulla salute);
3. Caratteristiche fisiologiche indicative di un neuroadattamento alla sostanza, tra cui: 1) tolleranza agli effetti della sostanza o necessità di usare quantità crescenti della sostanza per ottenere lo stesso effetto; 2) sintomi di astinenza dopo la cessazione o la riduzione dell’uso della sostanza, o 3) uso ripetuto della sostanza o di sostanze farmacologicamente simili per prevenire o alleviare i sintomi di astinenza.
4. Le caratteristiche della dipendenza sono solitamente evidenti in un periodo di almeno 12 mesi, ma la diagnosi può essere posta se l’uso è continuo (quotidiano o quasi quotidiano) per almeno 3 mesi.

L’ICD-11 indica poi una serie di importanti elementi clinici aggiuntivi. Tra questi viene ovviamente descritto il ruolo del craving: “Una sensazione soggettiva di urgenza o desiderio di usare la sostanza accompagna spesso, ma non sempre, le caratteristiche essenziali della dipendenza da sostanza.” Il craving così non è una caratteristica essenziale della dipendenza, sebbene in talune forme della condizione possa essere uno dei principali obiettivi dell’intervento clinico. In effetti talune forme di dipendenza possono accompagnarsi a una relativa assenza del craving. Mentre anche in quelle dove il craving è un sintomo ricorrente e caratteristico, certe occasioni di consumo possono realizzarsi in assenza del desiderio soggettivamente percepito. Si pensi a talune modalità o a certe singole contingenze del consumo di tabacco ad esempio.

 

Criteri diagnostici per il Disturbo da Uso da Sostanze nel DSM-5

Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a disagio o compromissione clinicamente significativi, come manifestato da almeno due delle condizioni seguenti, che si verificano entro un periodo di 12 mesi:

1) La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto;

2) Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza;

3) Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza (per es., recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per es., fumando “in catena”), o a riprendersi dai suoi effetti;

4) Craving o forte desiderio o spinta all’uso della sostanza;

5) Uso ricorrente della sostanza che causa un fallimento nell’adempimento dei principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa;

6) Uso continuativo della sostanza nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza;

7) Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a causa dell’uso della sostanza;

8) Uso ricorrente della sostanza in situazioni nelle quali è fisicamente pericolosa;

9) Uso continuato della sostanza nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato dalla sostanza;

10) Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato; b) un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della sostanza;

11) Astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per Astinenza dalle sostanze specifiche); b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza.

 

Stefano Canali