Le pratiche meditative nella cura delle dipendenze. Il caso della Mindfulness

By | 15 aprile 2017

Al di là delle dimensioni epidemiche del fenomeno, che investe fette assai ampie della popolazione[1], uno degli aspetti più problematici dell’abuso di sostanze psicoattive e delle dipendenze è l’elevata incidenza delle recidive. Le persone dipendenti tendono infatti a ricadere spesso nell’uso durante un trattamento e anche dopo un percorso terapeutico che ha portato al recupero, alla remissione del consumo di una sostanza. Ciò vale anche per i trattamenti con efficacia basata su evidenze e per cui i tassi di ricaduta, possono essere superiori del 60% nell’anno successivo al trattamento[2].

A fianco dei tradizionali interventi con farmaci e psicoterapia, negli ultimi anni è aumentato esponenzialmente il numero di studi sperimentali sul possibile utilizzo per il trattamento delle dipendenze di pratiche contemplative, finalizzate ad allenare l’attenzione e le capacità di regolazione cognitiva e volontaria dei processi mentali. Tra queste pratiche la più usata è senza dubbio la Mindfulness. Ne abbiamo già parlato in alcuni post precedenti, ad esempio sul rapporto tra Mindfulness, regolazione delle emozioni e dipendenze, oppure della Mindfulness come tecnica per potenziare il controllo sui comportamenti automatici e compulsivi e ancora della Mindfulness come pratica capace di ristrutturare l’elaborazione delle risposte al piacere e alla ricompensa. In letteratura scientifica sono già apparse diverse rassegne e analisi di questi studi, che sembrano fornire promettenti indicazioni sul suo potenziale terapeutico[3], come l’ultima recentissima meta-analisi fatta da Wen Li e collaboratori[4].

 

Kazimir_Malevich, Torso di donna. Olio su tela, 1928–29. Museo Russo, San Pietroburgo

Che cos’è la mindfulness

L’espressione Mindfulness è una parola comune inglese che significa attenzione cosciente, consapevole. In senso tecnico, rispetto al dominio delle pratiche meditative, Mindfulness significa prestare attenzione in un modo particolare, con qualità e attitudini specifiche. Come ha scritto Jon Kabat-Zinn, biologo molecolare statunitense e ideatore della Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), programma terapeutico elaborato a partire dai principi e dalle pratiche meditative buddiste:

“la consapevolezza mindful emerge attraverso il prestare attenzione di proposito, nel momento presente, in maniera non giudicante, al dispiegarsi dell’esperienza, momento per momento”[5].

Scott Bishop e i suoi collaboratori hanno proposto una definizione operativa della Mindfulness immaginando un modello a due componenti:

“Il primo componente è l’autoregolazione dell’attenzione, che è mantenuta sull’esperienza immediata, permettendo di conseguenza un aumento della capacità di riconoscere gli eventi mentali nel momento presente. Il secondo componente è l’adozione di un particolare orientamento verso l’esperienza del momento presente, un orientamento che è caratterizzato dalla curiosità, dall’apertura e dall’accettazione”[6].

Più specificamente, il termine inglese Mindfulness è stato scelto per tradurre la parola Pali (la lingua indiana delle prime scritture buddiste) “sati”: consapevolezza, attenzione, ricordo. Per questa ragione riteniamo più corretto suggerire un modello della Mindfulness a tre componenti: 1) “autoregolazione dell’attenzione” (mantenuta sull’esperienza immediata); 2) “orientamento attitudinale” (curiosità, apertura, accettazione); 3) “Intenzione: controllo volontario costantemente “ricordato””.

Dunque, per riassumere, si può dire che la Mindfulness è in sostanza un training mentale che sviluppa la metacognizione, cioè la consapevolezza chiara e deliberata dei contenuti di coscienza. Questa capacità porta alla possibilità di staccarsi dai contenuti, fare un passo indietro rispetto alle dinamiche mentali, così imparare ad osservarle e, se necessario, lasciarle andare. In questo senso, la pratica Mindfulness può contribuire ad aumentare l’accettazione e lo stato non giudicante di pensieri e sentimenti, aiutando gli individui ad essere più presenti nel momento, a diminuire la ruminazione, i sensi di colpa e l’intrusività del craving, cioè il desiderio della sostanza: stati mentali che aumentano lo stress e facilitano le ricadute in chi ha problemi d’uso di sostanze.

Inoltre, la possibilità di osservare consapevolmente ciò che accade nella nostra mente è la precondizione del controllo dei processi mentali e del comportamento, in particolare delle emozioni, delle azioni automatiche e dell’impulsività[7]. In questo senso si potrebbe dire che la Mindfulness allena la capacità di rispondere agli stimoli in modo riflessivo piuttosto che riflesso.

La pratica Mindfulness sembra infatti produrre una sorta di slittamento nell’esperienza della propria vita mentale, del proprio Io: la consapevolezza di essere una coscienza che osserva, la quale è allo stesso tempo parte e a parte dell’esperienza dell’Io stesso. Ciò porta l’individuo che pratica la Mindfulness a prendere coscienza il proprio Io non coincide con i propri pensieri, con le proprie emozioni, i propri appetiti, le idee penose e ricorrenti.

Il training della Mindfulness attiverebbe una specie di meccanismo della de-automatizzazione delle strutture che organizzano, limitano, selezionano e interpretano gli stimoli interni e ambientali.  Per descrivere questo slittamento psicologico, Kabat-Zinn parla di una “rotazione ortogonale della coscienza”[8]. In modo analogo, Shapiro  e collaboratori propongono l’idea che la Mindfulness promuova “una rotazione della coscienza tale da trasformare in ‘oggetto’ ciò che prima era ‘soggetto’”[9].

 

Meccanismi e processi delle dipendenze come bersaglio d’azione della Mindfulness

Questa nuova forma di consapevolezza, tale ribaltamento della coscienza, questa capacità di osservare il proprio Io con un grado di separatezza sono le condizioni sine qua non per il controllo delle proprie azioni, per la riduzione dei comportamenti automatici e compulsivi che sembrano caratterizzare le dipendenze.

Le caratteristiche della Mindfulness potrebbero spiegare perché queste pratiche sembrino modificare i meccanismi di rischio che sottendono le dipendenze, il desiderio delle sostanze e le ricadute.

I training Mindfulness aumentano la consapevolezza metacognitiva di processi automatici associati al craving e all’utilizzo della sostanza, e migliorano l’attenzione agli stimoli che innescano i comportamenti di ricerca e uso delle sostanze. Allo stesso modo, i training Mindfulness potenziano la capacità di intercettare i desideri della sostanza, il craving, prima che diventi intrusivo e difficilmente gestibile. In questo modo le pratiche Mindfulness potrebbero consentire l’interruzione del ciclo di meccanismi cognitivi, affettivi e psicofisiologici alla base delle dipendenze attraverso l’utilizzo di strategie apprese di fronteggiamento positivo[10].

Il training alla Mindfulness potrebbe anche facilitare il disimpegno attentivo dagli stimoli collegati alla sostanza, e diminuire così i pregiudizi attenzionali rivolti agli stimoli stessi[11].

Inoltre, è possibile che la consapevolezza metacognitiva dell’esperienza del momento presente possa accrescere la non reattività a pensieri indesiderati e alla brama legata all’utilizzo delle sostanze psicoattive. L’orientamento non reattivo di fronte ai pensieri indesiderati e al craving attenua lo stress percepito e abbassa il consumo delle limitate risorse cognitive destinate all’autocontrollo. In questo modo viene diminuito il tipico effetto di rimbalzo post-soppressione, che nel tempo amplifica il craving e riduce i controlli inibitori, riducendo così il rischio di ricaduta[12].

Inoltre, le tecniche mindfulness (come ad esempio, la respirazione consapevole, e gli esercizi di body scan) potrebbero aiutare gli individui a desensibilizzarsi dalle esperienze che provocano forte stress e che scatenano l’abuso di sostanze, ri-orientando la loro attenzione alla sensazione del respiro o ad altri stimoli che promuovono la salute[13], oltre che migliorare la gestione dello stress[14].

Le evidenze neurobiologiche suggeriscono che la pratica Mindfulness modifichi le funzioni cognitive e le strutture cerebrali associate alla ruminazione e alla reattività ai segnali correlati alle sostanze, riducendo drasticamente il rischio di craving e di ricaduta[15].

 

I diversi protocolli Mindfulness usati nelle sperimentazioni in clinica delle dipendenze

I trattamenti legati all’abuso di sostanze psicoattive che utilizzano la Mindfulness si basano su diversi tipi di meditazione formale. Nello specifico, i protocolli possono differenziarsi in: meditazione Vipassana[16], Mindfulness-Based Stress Reduction[17], Mindfulness-Based Relapse Prevention[18], Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement[19] (ne abbiamo già specificamente parlato in un post precedente), training Mindfulness specifici per aiutare gli individui a smettere di fumare[20], e trattamenti che combinando la pratica Mindfulness a trattamenti terapeutici[21].

Gli effetti, oltre a quelli sopra elencati, sono riconducibili anche a un aumento del funzionamento affettivo e comportamentale dei pazienti e a uno stato generale di benessere psicosociale.

 

I dati sull’efficacia della mindfulness nel trattamento delle dipendenze

Nel gennaio 2017, è stata pubblicata la meta-analisi più recente sull’efficacia della Mindfulness nel trattamento delle dipendenze[22]. Il lavoro ha preso in esame 42 lavori, caratterizzati da differenti disegni sperimentali, diverse modalità di trattamento, e campioni diversi di popolazione. In generale questa rassegna ha rilevato effetti più o meno consistenti e promettenti della Mindfulness nella riduzione l’uso di sostanze, del craving e dello stress generato talora da alcuni trattamenti.

La maggior parte degli studi presi in esame dalla meta-analisi ha evidenziato l’efficacia del trattamento legato all’utilizzo dei vari protocolli Mindfulness nel ridurre non solo l’utilizzo di sostanze psicoattive, ma anche i trattamenti medici e psicologici, e i problemi legali. Inoltre, si è riscontrato un prolungamento del periodo d’astinenza post-trattamento, che poteva variare dalle 2 settimane ai 12 mesi dalla cessazione del training.

In aggiunta, la meta-analisi conferma, come descritto sopra nella discussione generale, che i trattamenti Mindfulness possono alterare i meccanismi di rischio che sottendono un comportamento dipendente, e la stessa ricaduta[23]. Ciò accadrebbe attraverso la consapevolezza metacognitiva dell’esperienza del desiderio e della presenza mentale rispetto agli stimoli, insegnando alle persone a disimpegnare la loro attenzione verso quelli correlati alle sostanze che potrebbero innescare il desiderio del consumo, ri-orientando invece l’attenzione e la sensibilità verso quegli stimoli che promuovono la salute[24].

Inoltre, studi di neuroimmagine suggeriscono che il training breve alla Mindfulness incrementi le funzioni cerebrali associate alla capacità di autocontrollo nei tabagisti[25]; e, rispetto ad altri trattamenti, migliori il recupero fisiologico dallo stress dell’esposizione a stimoli correlati all’utilizzo di sostanze[26].

Tuttavia, la maggior parte degli studi presenta alcune limitazioni metodologiche, che devono essere affrontate e risolte. Sembra soprattutto necessario analizzare e rilevare più chiaramente i meccanismi attraverso i quali la Mindfulness, opera e produce gli effetti positivi rilevati, anche al fine di elaborare protocolli di intervento più razionali e mirati, per specificità della pratica e per personalizzazione della dose.

 

Stefano Canali e Giulia Liguori

 

Riferimenti bibliografici

[1] Si veda a livello internazionale: World Drug Report 2016, – European Drug Report

mentre a livello nazionale: Relazione Annuale al Parlamento sui dati relativi allo stato delle tossicodipendenze in Italia 2016

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[3] Si veda ad esempio: Chiesa, A., & Serretti, A. (2014). Are mindfulness-based interventions effective for substance use disorders? A systematic review of the evidence. Substance Use & Misuse, 49(5), 492–512; Katz, D., & Toner, B. (2013). A systematic review of gender differences in the effectiveness of mindfulness-based treatments for substance use disorders. Mindfulness, 4(4), 318–331; Zgierska, A., Rabago, D., Chawla, N., Kushner, K., Koehler, R., & Marlatt, A. (2009). Mindful- ness meditation for substance use disorders: A systematic review. Substance Abuse, 30(4), 266–294.

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