E’ uscita la seconda edizione dell’opera in due volumi per complessive circa 860 pagine intitolata In Sostanza: Manuale sulle dipendenze patologiche, con un mio saggio sull’utilizzo della Mindfulness nel trattamento del disturbo da uso di sostanze e dipendenze. Il Manuale è al momento una delle opere più estese e scientificamente aggiornate al mondo. 130 capitoli, scritto da alcuni dei principali clinici e ricercatori nel campo delle dipendenze, hanno collaborato all’opera 11 università, compresa la mia, di cui 4 estere.
Mindfulness nel trattamento delle dipendenze e del disturbo da uso di sostanze – Estratto del saggio e indice dei paragrafi
1. Introduzione
Negli ultimi dieci anni l’interesse della ricerca in clinica sulle pratiche mindfulness ha subito una straordinaria accelerazione. Nel giugno 2017, interrogato con le chiavi di ricerca “mindfulness” e “meditation”, pubmed restituisce 1403 articoli pubblicati. In ordine di tempo, il primo lavoro classificato in questo modo è uno studio del 1982 sull’utilizzo della mindfulness nel trattamento del dolore cronico di Jon Kabat-Zinn, biologo molecolare statunitense, tra coloro che più hanno contribuito all’introduzione delle pratiche contemplative in clinica (Kabat-Zinn, 1982).
L’applicazione della mindfulness nella clinica delle dipendenze è più recente. Il primo studio in cui viene esplicitamente richiamata la potenziale utilità terapeutica della mindfulness esce nel 2004 e riguarda le strategie di controllo del desiderio delle sostanze, del craving (Kavanagh et al, 2004). Dal 2006, grazie soprattutto all’impulso dato da Alan Marlatt e Sarah Bowen, le ricerche sull’applicazione degli interventi basati sulla mindfulness nel trattamento dei disturbi da uso di sostanze e delle dipendenze hanno iniziato a diffonderesi rapidamente, per moltiplicarsi in modo esponenziale dal 2015. Usando come chiavi di ricerca “mindfulness” e “addiction” nel giugno 2017 pubmed restituisce 141 articoli e 60 di questi sono pubblicati dal 2015 al 2017. Oggi sono disponibili diverse revisioni sistematiche che indicano il training mindfulness come un promettente trattamento per il disturbo da uso di sostanze (Maglione et al, 2017; Li et al, 2017; Oikonomou et al 2016; Chiesa & Serretti, 2014; Katz & Toner, 2013; Zgierska et al, 2009).
2. Cos’è la mindfulness?
L’espressione Mindfulness è una parola comune inglese che significa attenzione cosciente, consapevole. Mindfulness è stato scelto per tradurre il termine “sati” (dalla lingua indiana Pali delle prime scritture buddiste): consapevolezza, attenzione, ricordo. In senso tecnico, rispetto al dominio delle pratiche meditative, Mindfulness significa prestare attenzione in un modo particolare, con qualità e attitudini specifiche. In primo luogo abbiamo l’auto-regolazione dell’attenzione che viene mantenuta sull’esperienza immediata, migliorando la capacità di riconoscere gli eventi della nostra mente nel momento presente. La regolazione volontaria dell’attenzione rimanda alla componente intenzionale della Mindfulness che, in certo modo, concordemente al significato della parola sati da cui deriva, ricorda costantemente di riportare la mente sulla coscienza del momento presente. Mindfulness è poi caratterizzata da un orientamento attitudinale di curiosità, apertura e accettazione sulla propria esperienza del momento presente (Bishop et al, 2004).
Lo studio empirico più importante sulle caratteristiche della mindfulness, il Five Facet Mindfulness Questionnaire (Baer et al, 2006) propone una rappresentazione più analitica individuando cinque tratti fondamentali Mindfulness:
- Osservare (prestare attenzione e notare tutti gli stimoli interni ed esterni che si presentano alla coscienza, come sensazioni, emozioni, elementi cognitivi – memorie, ragionamenti, monologo interiore, ecc.);
- Descrivere (prendere nota cognitivamente, etichettare mentalmente questi stimoli con parole);
- Agire con consapevolezza (prestare attenzione all’azione in corso, in maniera opposta all’azione automatica e inconsapevole che accomuna gran parte dei nostri comportamenti);
- Atteggiamento non giudicante rispetto agli stimoli, ai pensieri, ai contenuti di coscienza, all’esperienza interna (astenersi da ogni forma di valutazione delle sensazioni, cognizioni ed emozioni esperite);
- Non-reattività all’esperienza interna (permettere ai pensieri e agli stati affettivi di manifestarsi e di passare via senza venir catturati, senza reagire, lasciandoli andare).
Gli altri paragrafi del saggio:
3 La pratica Mindfulness e i suoi obiettivi generali di tipo cognitivo e comportamentale
4 La dipendenza come disturbo appreso
5 I diversi trattamenti per il disturbo da uso di sostanze e dipendenza basati sulla Mindfulness
6 Meccanismi d’azione Mindfulness per il trattamento del disturbo da uso di sostanze e le dipendenze
6.1 Aspetti generali
6.2 Craving e mindfulness
6.3 Neuroscienze cognitive della mindfulness per la clinica delle dipendenze
6.3.1 Attenzione esecutiva
6.3.1.1 Attenzione e memoria di lavoro nelle dipendenze
6.3.1.2 Training mindfulness aumenta l’attenzione esecutiva
6.3.1.3 Correlati neurali dell’attenzione esecutiva e dell’azione della mindfulness su questa funzione
6.4 Mindfulness e regolazione delle emozioni
6.4.1 Effeti della mindfulness nella regolazione delle emozioni. Evidenze di neuroimmagine
6.4.2 Riconoscere e nominare è già controllare un’emozione
6.5 Consapevolezza del corpo, regolazione delle emozioni e mindfulness
6.5.1 Correlati neurali della consapevolezza somatica e Mindfulness
6.6 Mindfulness, regolazione delle emozioni e comorbidità delle dipendenze
6.7 Vagare della mente, mindfulness e dipendenze
7. Riferimenti bibliografici
Presente anche un BOX on line – che illustra le Principali pratiche Mindfulness usate come complemento delle terapie delle dipendenze:
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Meditazione Vipassana
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Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR)
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Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT)
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Mindfulness-Based Relapse Prevention (MBRP)
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Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement (MORE)
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Terapia dialettico comportamentale – Dialectical Behavior Therapy (DBT)
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Terapia dell’accettazione e dell’impegno – Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
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Terapia dello schema spirituale del Sé – Spiritual Self-Schema (3-S)
In Sostanza: Manuale sulle dipendenze patologiche è stato curato da Fabio Lugoboni e Lorenzo Zamboni e pubblicata dalle edizioni CLAUD. Nell’ottica della massima diffusione e condivisione del sapere, i due volumi sono disponibili gratuitamente in formato elettronico all’indirizzo: https://play.google.com/store/books/details/Fabio_Lugoboni_In_Sostanza?id=5xJhDwAAQBAJ
Per chi volesse una copia stampata dell’opera può averla a pagamento contattando l’associazione CLAUD onlus che ha curato la realizzazione del volume: https://www.facebook.com/CLADOnlus/
Di seguito l’Indice generale dell’opera:
Prefazione 7
Introduzione 8
Cap.1-Il Disturbo da Uso di Sostanze (DUS)
1.1 Defnizione del Disturbo da Uso di Sostanze 13
1.2 Il punto di vista del neuroscienziato 22
1.3 Alice nel paese delle stupefazioni e delle s-meraviglie. Nuovi rifugi giovanili
tra addiction comportamentali e abusi di sostanze “psicoattive” 45
1.4 Le dipendenze: fatti o interpretazioni? 54
1.5 Le dipendenze nel nuovo millennio 59
1.6 Il sapere psichiatrico nel Disturbo da Uso di Sostanze 67
1.7 Il disturbo da uso di sostanze come esito di una dissonanza evolutiva 75
1.8 L’epidemiologia delle sostanze psicoattive illecite in Europa 79
Cap.2-Specifcità del soggetto e indicazioni al trattamento
2.1 La neurobiologa del craving: le evidenze della ricerca sperimentale nella pratica clinica 93
2.2 Le sostanze: neurofarmacologia 108
2.3 Dipendenza da sostanze come disturbo della salute complesso e multifattoriale:
le evidenze scientifche su cui orientare le politiche socio-sanitarie 117
2.4 Differenze di genere 123
2.5 Dipendenza da uso di sostanze e attaccamento 132
2.6 ADHD e Disturbo da Uso di Sostanze 142
2.7 Disturbi dello Spettro Autistico e Disturbo da Uso di Sostanze 152
2.8 Disturbi di personalità e disturbo da uso di sostanze 158
2.9 Disturbi dell’umore in pazienti con uso di oppiacei: aspetti clinici e terapeutici 169
2.10 Trauma e Addiction: approcci psicotraumatologici 178
2.11 Anedonia nei disturbi da uso di sostanze 185
2.12 Effetti neuropsicologici dell’abuso di sostanze a lungo termine 194
2.13 Cosa abbiamo imparato dal trattamento del Disturbo Duale nei pazienti con Disturbo
da Uso di Eroina? 199
Cap.3-Le basi del trattamento
3.1 La valutazione diagnostica dei pazienti con Disturbo da Uso di Sostanze (DUS) 207
3.2 L’approccio motivazionale con il paziente affetto da disturbo di uso di sostanze 218
3.3 Opportuno, sintetico, efficace: quando, dove e perché l’intervento breve in alcologia 225
3.4 Il fattore gravità e il ruolo dell’ospedale. L’esperienza di Medicina delle Dipendenze 231
3.5 La Riabilitazione Psicosociale nei Disturbi da Uso di Sostanze 235
3.6 Il trattamento residenziale dei Disturbi da Uso di Sostanze: pensare il futuro 244
3.7 L’EMDR in Comunità Terapeutica 251
Cap.4-Oppioidi
4.1 La lunga strada dell’oppio Intorno all’uso di una sostanza antica: storia, commercio e guerre 263
4.2 Eroina 270
4.3 Misuso di oppioidi da prescrizione negli USA e in Europa 279
4.4 Farmacologia degli oppioidi 288
4.5 Farmacologia degli oppioidi. Rinforzo, tolleranza, sensitizzazione 296
4.6 La crisi d’astinenza oppioide e il suo trattamento 301
4.7 Curare l’abuso degli analgesici oppioidi 310
4.8 Complicazioni mediche dell’uso di oppioidi 316
4.9 Le terapie sostitutive della tossicodipendenza da oppioidi: la terapia metadonica 326
4.10 Il metadone nei trattamenti di bassa soglia 331
4.11 Trattamenti sostitutivi: buprenorfna 342
4.12 Il misuso iniettivo di farmaci nei pazienti in terapia sostitutiva oppioide 351
Cap.5-Stimolanti
5.1 Storia dell’uso e misuso della cocaina 357
5.2 La neurobiologia degli stimolanti 365
5.3 Complicanze mediche dell’uso di cocaina 370
5.4 Doping e sostanze d’abuso 381
5.5 Il trattamento della dipendenza da cocaina 389
Cap. 6-I cannabinoidi
6.1 Neurobiologia del sistema endocannabinoide 403
6.2 Cannabis e psicosi: un viaggio da evitare 407
6.3 Le nuove sostanze psicoattive (NSP) 412
6.4 Cannabis ad uso terapeutico 419
Cap.7-Alcol
7.1 Epidemiologia e modelli del bere 433
7.2 Alcol e salute 444
7.3 Diagnosi di Disturbo da Uso di Alcol e sottotipi di misuso alcolico 454
7.4 Marker clinici e forensi di abuso alcolico 462
7.5 Spiritualità, trattamenti e gruppi di autoaiuto 470
7.6 Trattamento della disassuefazione e prevenzione della ricaduta nel paziente
con alcohol use disorder 475
7.7 Trattamento farmacologico dell’intossicazione acuta alcolica
e della sindrome da astinenza da alcol 481
7.8 Neuroadattamento da alcol, memoria alcolica e riduzione del consumo:
è possibile un tape rewind? 491
VOLUME II
Cap.8-Il tabagismo
8.1 Trattare la dipendenza da tabacco, il ruolo degli operatori sanitari 7
8.2 Radici storico-culturali e fenomenologia 11
8.3 Tobacco Control e TobaccoEndgame: le politiche per contrastare e porre fne all’epidemia
di tabacco 18
8.4 Epidemiologia del fumo di tabacco 29
8.5 La dipendenza neurochimica e comportamentale da nicotina 39
8.6 Drug gateway theory, droghe che facilitano altre droghe 44
8.7 Fumo di tabacco e danni alla salute 50
8.8 L’ approccio psicologico nella cura del tabagismo 58
8.9 Il trattamento del tabagismo 68
8.10 Il tabagismo nei pazienti con malattie mentali 79
Cap.9-Le benzodiazepine
9.1 La dipendenza dalle benzodiazepine: un fenomeno trascurato 83
9.2 Le benzodiazepine ancora una volta rivisitate. Cosa possiamo imparare? 91
9.3 Epidemiologia del consumo delle benzodiazepine 98
9.4 Farmacologia e differenze tra le benzodiazepine 104
9.5 È possibile applicare il modello di trattamento della dipendenza da eroina
alla dipendenza da benzodiazepine? 110
9.6 Il fumazenil 115
9.7 Alternative alle benzodiazepine 121
Cap.10-Gli allucinogeni
10.1 Agenti allucinogeni e fenomeni dispercettivi: cultura, religione, sogno 127
10.2 Ketamina: caratteristiche, usi e abuso 134
10.3 Quadri di scompenso psichico indotto da allucinogeni 141
Cap.11-Problemi sanitari particolari
11.1 Uso di sostanze e pronto soccorso 145
11.2 Disturbo da Uso di Sostanze (DUS) e Mortalità 152
11.3 Le epatiti virali e relativevaccinazioni nei tossicodipendenti 158
11.4 La sindrome dei body packer e dei body stuffer. Una potenziale emergenza medica 163
Cap.12-GAP, Ludopatie e Internet Addiction
12.1 L’epidemiologia del gioco lecito in denaro in Italia 167
12.2 Psicologia del giocatore 177
12.3 Curare le problematiche gioco correlate: il contributo dei servizi sanitari pubblici 188
12.4 Il gioco d’azzardo patologico iatrogeno 195
12.5 Internet Addiction Disorder IAD 203
12.6 Defnizione, epidemiologia e inquadramento clinico dell’Internet Addiction 209
12.7 Lo psicologo e i mondi virtuali: tra clinica, tradizione terapeutica e innovazioni digitali per
la cura dell’Internet Addiction Disorder 214
Cap.13-Popolazioni speciali
13.1 Disturbo da uso di sostanze e operatori sanitari 227
13.2 DUS e non nativi 231
13.3 Gravidanza e uso di sostanze psicotrope 238
Cap.14-Modalità di trattamento
14.1 Il colloquio motivazionale 247
14.2 La terapia cognitivo comportamentale nel DUS 257
14.3 Terapia psicodinamica 263
14.4 Il ruolo della famiglia nel Disturbo da Uso di Sostanze 272
14.5 Lo yoga nel trattamento del disturbo da uso di sostanze 280
14. 6 Mindfulness nel trattamento del disturbo da uso di sostanze 288
14.7 Prevenzione alla ricaduta 298
14.8 Disturbi correlati all’uso di sostanze e disturbi da addiction: le evidenze sui trattamenti
a disposizione 303
Cap.15-Le comunità terapeutiche e i SerT/D
15.1 La comunità terapeutica 311
15.2 Il futuro della comunità terapeutica 324
15.3 Il SerD: passato, presente e futuro 332
Cap.16-Problemi medico-legali
16.1 La tossicologia forense nel disturbo da uso di sostanze (DUS) 341
16.2 La valutazione dell’idoneità alla guida in relazione a uso di alcool, sostanze stupefacenti e
psicotrope 346
16.3 Intervento in Tribunale (giudizio per Direttissima): alternativa terapeutica alla carcerazione 353
16.4 Dipendenza e marginalità: possibili tutele legali 359
Cap.17-I problemi aperti della ricerca
Cap.18-Perché la prevenzione funziona poco nei DUS?
Cap.10-La Droga al Cinema 371
