Generalmente noi crediamo che le descrizioni dei disturbi del comportamento formulate dalle scienze mediche e biomediche riportino un’immagine fedele di un’entità oggettiva. E per questo riteniamo che le nostre azioni, le nostre attitudini reattive verso gli individui che soffrono di un disturbo del comportamento siano risposte dettate dalla natura di questa condizione e dalle necessarie e conseguenti influenze che essa ha sui processi sociali e quindi su noi stessi.

In realtà il modo in cui descriviamo i disturbi del comportamento e reagiamo agli individui che ne sono affetti racconta più sulla nostra società e la nostra cultura che della condizione e degli individui che ne soffrono. Un caso esemplare sono le dipendenze, ma un discorso analogo si potrebbe fare per la depressione.

La dipendenza: una malattia singolare

La “malattia” delle dipendenze è una condizione morbosa piuttosto singolare. Non contesto che possano esistere quadri di sintomi ricorrenti e tra loro collegati tali da rendere possibile la codificazione di una certa entità nosologica, di una certa condizione morbosa: di creare un’entità patologica. E non contesto che esistano correlati cerebrali accostabili a questi quadri di sintomi o meglio a insiemi definiti del quadro complessivo dei sintomi. Ma il quadro dei sintomi delle dipendenze è un coacervo di elementi di natura molto diversa. Alcuni sono fisiopatologici, come la sindrome d’astinenza e la tolleranza; altri hanno una natura comportamentale, come l’assunzione della sostanza in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto. Altri sintomi rimandano soprattutto a fenomeni soggettivi, come il desiderio irresistibile, il craving; altri ancora dipendono da fattori ambientali, economici e dalle risorse personali, materiali e sociali del soggetto, come l’uso ricorrente della sostanza che causa un fallimento nell’adempimento dei principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa. Altri sintomi ancora hanno a che fare con la conoscenza e la consapevolezza del soggetto: l’uso continuato della sostanza nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

Questa eterogeneità rende estremamente arduo correlare il disturbo della dipendenza a complessi coerenti di segni e di processi neurobiologici rilevabili. Come è ben evidente, poi, la natura di questi sintomi, la loro descrizione è estremamente legata alle rappresentazioni culturali e ai codici morali. Ciò traspare peraltro dal modo incoerente con cui è normato dalla giurisprudenza l’uso delle sostanza e soprattutto il suo consumo problematico e patologico. Ad esempio, come dimostrato da numerosi ed eleganti studi, il profilo di rischio socio-sanitario di una sostanza psicoattiva non detta la distinzione tra uso illecito e legale. È noto infatti che l’alcol e il tabacco, sostanze psicoattive legali, sono collegate a rischi socio-sanitari più elevati di diverse droghe illecite.

Inoltre, anche se incoerentemente penalizzato, l’uso di droghe è stato a lungo e in gran parte inquadrato come una questione di giustizia penale. Questo inquadramento ha alimentato, ed è stato alimentato, dall’intenso stigma che caratterizza la dipendenza. Il processo di stigmatizzazione si basa su generalizzazioni semplificate, distorte e vischiose, che in modo circolare vengono richiamate per giustificare il pregiudizio, la discriminazione e l’esclusione sociale.

La stigmatizzazione delle dipendenze

Pur considerato un disturbo, una malattia, quindi qualcosa indipendente dalla sfera morale, la dipendenza è fortemente stigmatizzata. I soggetti che vivono questa condizione sono descritti come tossici, abusatori, drogati: viziosi che in quanto tali non meritano sostegno sociale o empatia (1). Studi recenti hanno indicato che tre quarti della popolazione non sarebbe disposto a socializzare con un “tossicodipendente”, anche se per solo per un paio di ore. (2) Purtroppo questo ostracismo sociale concorre non solo a sottrarre l’appoggio degli altri, fondamentale nel recupero di chi soffre la dipendenza, ma anche a nascondere il problema e non cercare aiuto, a determinare la scarsa autostima e la depressione di queste persone, tutti fattori che, come è noto, suscitano i comportamenti di ricerca e uso delle droghe e aggravano la dipendenza stessa. I soggetti con dipendenza spesso finisco per internalizzare lo stigma, farlo proprio(3). L’autostigma è presente in molti disturbi del comportamento, ma è particolarmente elevato proprio nelle dipendenze (4). In questo modo nutrono forme disturbanti di disprezzo di se stessi e minano il loro senso di agentività e autoefficacia, depotenziando quelle componenti del Sé a cui si devono una parte importante della fiducia nel cambiamento e della motivazione al recupero. Ne ho già parlato in un precedente posto: “L’alcol altera il senso del controllo, l’agentività, anche a basse dosi”.

Sul piano sociale invece la stigmatizzazione tende a favorire misure punitive come le disparità di copertura assicurativa, la discriminazione nella selezione per il lavoro, o per l’assegnazione di abitazioni (5): sanzioni che rendono ancora più problematica la vita di chi si trova in questa situazione e che finiscono così per alimentare la ricerca e il consumo delle droghe.

Per un approfondimento su stigma e pregiudizio nell’idea di dipendenza come malattia del cervello, si consiglia la lettura di questo post.

La disumanizzazione dei soggetti con dipendenza

La stigmatizzazione ha purtroppo a che fare anche con la disumanizzazione, che è il processo con cui neghiamo le caratteristiche umane che attribuiamo a noi stessi e rendiamo oggetto una persona. Nel caso delle dipendenze la disumanizzazione si riferisce soprattutto alla negazione della capacità di autodeterminazione, di regolare i propri desideri e di prendere decisioni razionali. La storia sembra insegnare che quando le persone incluse in un certo gruppo sociale vengono disumanizzate, perdono il loro status di individui, si trasformano in membri di un gruppo privo delle fondamentali qualità mentali e morali. In questa caratterizzazione essi possono diventare oggetto del nostro sdegno morale e delle punizioni suggerite dal pregiudizio (6).

Nella perversa scala delle disumanizzazioni più praticate, la tossicodipendenza è spesso considerata come il grado minimo, il più infimo e abietto, tra le condizioni patologiche in cui sono compromesse le essenziali competenze umane(7). Rispetto ad esempio ai disturbi psicotici, la dipendenza è una condizione patologica più perversa in quanto comunque, in modo apertamente contraddittorio, essa è considerata come conseguente a un cattivo uso della volontà e della libertà, cosa che non viene imputata a chi soffre di schizofrenia. Per questo la dipendenza suscita reazioni di disgusto ma anche di disprezzo e biasimo. Così la persona dipendente viene considerata responsabile della sua condizione per effetto di scelte cattive ma nella condizione che vive non ha controllo sulle sue azioni, non è capace di regolare i suoi desideri, non è libera: non è pienamente umana.

Neuroscienze della disumanizzazione? Possibili effetti sull’avanzamento della ricerca sulle dipendenze

Questa concettualizzazione oggi sembra rafforzata da talune interpretazioni dei reperti di neuroimmagine. Gli studi con strumenti per la visualizzazione delle funzioni in vivo del cervello (ad esempio, risonanza magnetica funzionale, magnetoencefalografia) sembrano indicare che i soggetti dipendenti soffrono di compromissioni funzionali nelle aree del cervello che mediano il controllo volontario del comportamento, l’autoregolazione, i processi decisionali, come soprattutto la corteccia prefrontale (8).

Non è chiaro però se le lesioni funzionali rilevate in neuroimmagine dipendano dall’uso delle sostanze oppure ad esso precedenti e quindi siano piuttosto dei fattori di rischio, di vulnerabilità per le dipendenze. La prima interpretazione è più coerente allo stigma e allo sguardo disumanizzante. Anche da questo allora potrebbe dipendere, almeno in parte, la forza con cui si stanno imponendo i modelli esplicativi neuroscientifici che mettono al centro le funzioni e le disfunzioni delle aree prefrontali. Sarebbe necessario studiare e eventualmente misurare questa degenere correlazione perché potrebbe compromettere lo sviluppo di ricerche sulle dipendenze più obiettive e quindi l’elaborazione di percorsi di intervento razionali ed efficaci.

Siamo tutti dipendenti

Ma poi che senso ha stigmatizzare e disumanizzare chi soffre per una dipendenza? Questa è purtroppo una condizione in cui tutti siamo dentro e talora in modo molto problematico. Rapporti affettivi distruttivi, abitudini che ci danno affanno e dolore, passioni per oggetti e comportamenti che divorano il nostro tempo, le risorse materiali e che sequestrano i nostri pensieri dentro a un centro claustrofobico. Come chi soffre di una dipendenza tutti ci troviamo di fronte alla necessità e con le intenzioni di cambiare, di liberarci da qualcosa che ci opprime, nell’imperativo di ripartire. Come chi soffre per una dipendenza tutti noi ci scontriamo col buio che nasconde il futuro, con la mancanza delle parole per spiegare cosa accade, dentro a indecifrabili emozioni, nell’incertezza di ciò che vorremmo d’ora in poi, perduti dentro all’imprevisto e nell’ignoto che si allarga con ogni nostro passo. E come chi soffre di dipendenza in questo cammino cadiamo, smarriamo la fiducia, veniamo tentati dalla rassegnazione o vi cediamo sfiniti. Siamo allora uguali e fratelli, fratelli più piccoli di uno stesso male, solo un po’ più tenue per noi. Per questo gli unici sentimenti che dovremmo nutrire sono l’amore e la compassione, peraltro come illustrato in questo post gli ingredienti principali di ogni cura che funziona.

Poche poesie raccontano meglio questi concetti di “East Coker”, il secondo dei Quattro quartetti di Thomas Stearns Eliot.

Riporto qui il Quinto movimento:

– Cercando

di imparare a usare parole, e ogni tentativo

è un ripartire proprio da capo e un genere diverso

di fallimento, perché si è appreso soltanto

a usare al meglio le parole per quello

che non si ha più da dire, o nel modo in cui

non si è più disposti a dirlo. E così ogni impresa

è un nuovo cominciamento, un’incursione

nell’inarticolato in logoro equipaggiamento

che si deteriora sempre nella generale confusione

di sentimenti imprecisi, squadre indisciplinate di emozioni.

E quello che c’è da conquistare

con la forza e la sottomissione

è già stato scoperto una

o due volte o parecchie

volte da uomini che non si può sperare

di emulare – ma non c’è competizione – c’è solo la lotta per recuperare

ciò che è stato perduto

e trovato e ancora perduto

e ancora: e ora in circostanze

che non appaiono propizie. Ma forse

non guadagno né perdita. Per noi

resta solo il tentare. Il resto

non ci riguarda.

Stefano Canali

Riferimenti bibliografici

1. Corrigan PW, Kuwabara SA, O’Shaughnessy J. The Public Stigma of Mental Illness and Drug Addiction: Findings from a Stratified Random Sample. J Soc Work(2009) 9:139–47. doi: 10.1177/1468017308101818
2. Pescosolido B. The Public Stigma of Mental Illness: What do we think; what do we know; what can we prove? J Health Soc Behav(2013) 54:1–21 . doi: 10.1177/0022146512471197
3. McGinty EE, Barry CL. Stigma Reduction to Combat the Addiction Crisis – Developing an Evidence Base. N Engl J Med. 2020;382(14):1291-1292. doi:10.1056/NEJMp2000227
4. Park K, MinHwa L, Seo M. The impact of self-stigma on self-esteem among persons with different mental disorders. Int J Soc Psychiatry. 2019;65(7-8):558-565. doi:10.1177/0020764019867352
5. Kennedy-Hendricks A, Barry CL, Gollust SE, Ensminger ME, Chisolm MS, McGinty EE. Social Stigma Toward Persons with Prescription Opioid Use Disorder: Associations with Public Support for Punitive and Public Health–Oriented Policies. Psychiatr Serv(2017) 68:462–9. doi: 10.1176/appi.ps.201600056
6. Bastian B, Denson T, Haslam N. The Role of Dehumanization and Moral Outrage in Retributive Justice. PloS One(2013) 8:e61842. doi: 10.1371/journal.pone.0061842
7. Monroe A. Plant A. The dark side of morality: Prioritizing sanctity over care motivates denial of mind and prejudice toward sexual outgroups. J Exp Psychol Gen.(2019) 148(2):342–60. doi: 10.1037/xge0000537
8. Harris L, Fiske S. Social Neuroscience Evidence for Dehumanized Perception. Eur Rev Soc Psychol(2009) 20:192. doi: 10.1080/10463280902954988