I processi cognitivi alla base della terapia: il case study del colloquio motivazionale

By | 6 dicembre 2017

Un principio valido per la stragrande maggioranza degli approcci terapeutici moderni è quello di andare a colpire non tanto la sintomatologia associata a un disturbo, quanto piuttosto le strutture anatomiche e i processi fisiologici che sottostanno alla patogenesi.

Vittorio Piscopio, Ingranaggi (1989)

Questo vale a maggior ragione per patologie, come le dipendenze, connotate da risvolti psicologici e comportamentali molto profondi.  In questo contesto, le terapie di natura psicosociale sono le più utilizzate; tuttavia, esse presentano una variabilità, in termini di efficienza, molto elevata: si pensi ad esempio che la percentuale di pazienti che si astiene dall’uso della sostanza a un anno dall’inizio di un trattamento varia, nei diversi dati riportati in letteratura, dal 96% al 26%. Questa enorme variabilità ha perciò incentivato diversi gruppi di ricerca ad investigare i meccanismi d’azione dei trattamenti psicosociali, per poter identificare a priori strategie d’intervento efficaci, basate su uno studio traslazionale del loro effetto sulla funzionalità cerebrale e cognitiva.

Il colloquio motivazionale e il change talk

In questo contesto, caratterizzato da un’intrinseca difficoltà d’analisi, l’approccio più utilizzato (e di conseguenza più studiato) è quello del colloquio motivazionale, o CM (che, ricordiamo, sarà oggetto di un corso gratuito in programma l’11 e il 12 dicembre presso l’UNISER di Pistoia). Ciò è avvenuto per diversi motivi: innanzitutto perché i processi intermedi del CM sono ben specificati (il CM promuove comportamenti virtuosi attraverso la stimolazione, nel paziente, di un costrutto quantificabile a livello oggettivo: il cosiddetto change talk, o CT, ossia il discorso rivolto al cambiamento); tali processi sono relativamente facili da generare da parte del terapeuta, altro elemento a favore della scelta del CM come esempio di studio; il CM, inoltre, è utilizzato a livello globale nel trattamento delle dipendenze e dell’abuso di sostanze, fornendo così una letteratura vasta e variegata e aprendo le porte a implicazioni cliniche valide per moltissimi pazienti; infine, l’attività cerebrale evocata durante il CM (il linguaggio del paziente, espresso durante il change talk) può essere misurata con precisione, permettendo di elaborare così una correlazione con i risultati comportamentali ottenuti.

In molti studi l’applicazione del change talk è stata dimostrata efficace nel predire la ricorrenza dell’uso di sostanza nel periodo successivo al trattamento, ma come funziona a livello clinico questa tecnica? Un gruppo di ricerca ha ipotizzato (Feldstein et al., 2011) che dando voce alle motivazioni del cambiamento attraverso il CT, il paziente è portato a ragionare- e quindi ad ascoltare – i motivi per cui l’abuso di sostanza sia stato impattante sulla propria vita. Più il terapista incoraggia la riflessione su queste tematiche, più il paziente genera CT; al termine della seduta, i terapisti sono quindi incoraggiati, forti delle pesanti considerazioni emerse durante i CT, a esplorare possibili strategie di attuazione del cambiamento compatibili con la storia e le condizioni di vita del/della paziente (Bertholet et al., 2010). Il colloquio motivazionale basato sul CT incoraggia e supporta quindi l’autonomia e l’empowering del paziente, favorendo un cambiamento attivo e guidato dalla consapevolezza.  Un’ipotesi è che ciò avvenga perché il CT è un indicatore di uno shift neurocognitivo, che avviene durante il trattamento psicosociale stesso.

Change talk e fMRI: quali aree coinvolte?

Sono quindi stati diversi gli approcci sperimentali volti a fotografare, a livello neurofisiologico, questo shift. Un primo, pioneristico studio (Feldstein, 2011) ha confrontato l’attivazione neuronale in pazienti che stavano utilizzando il CT con quella, registrata negli stessi pazienti, nel momento in cui stavano esprimendo resistenza al cambiamento (sustain talk, o ST). Per registrare questa attività i ricercatori hanno utilizzato la risonanza magnetica funzionale, in grado di misurare il livello di ossigenazione sanguigna della corteccia cerebrale in risposta a stimoli rievocanti la sostanza oggetto della dipendenza (in questo caso specifico, l’alcol).
La sorprendente scoperta è stata che durante i discorsi di resistenza sono state registrate attivazioni neurali significative in diverse aree della corteccia coinvolte nel circuito della ricompensa (corteccia orbitofrontale, nucleus accumbens, insula anteriore e posteriore, caudato, putamen), non osservabili invece durante il CT. Questo differente pattern di attivazione ha perciò portato all’ipotesi di un’inibizione delle aree cerebrali collegate al reward, provocata dal CT stesso.
Dai dati di letteratura emerge che l’attivazione di tale aree può essere considerata come un fattore di rischio neurologico per la ricaduta nella dipendenza e/o nell’abuso. L’importanza di questo studio, allora, risiede nel fatto che esso dimostra come questi fattori di rischio non siano statici, ma possano bensì essere modificati, in un periodo molto breve, attraverso l’attuazione di trattamenti psicosociali ben strutturati. Specificatamente, poi, esso ha suggerito – fornendo per la prima volta una spiegazione fisiologica – che approcci che permettano al paziente di continuare il CT anche all’infuori della seduta psicoterapica siano efficaci nel ridurre l’uso di sostanza.

Un altro studio (Feldstein et al, 2013) si è invece concentrato sui giovani che facevano uso di cannabis: in questo caso quello che I ricercatori hanno documentato è stata un’attivazione maggiore durante il CT (in confront al ST) in diverse aree coinvolte nei processi di introspezione e giudizio autoreferenziale. L’attivazione di queste aree (cingolato posteriore e pre-cuneo) è stata poi correlata con il ritorno all’uso di cannabis durante il periodo successivo all’esperimento: più esse erano attive, più il trattamento si è dimostrato efficace.

Realtà o finzione, e in che momento?

Uno studio successivo (Feldstein et al, 2014) ha poi cercato di definire se la potenza terapeutica (riflessa a livello di attivazioni neurologiche particolari) del CT sia associata alle frasi di cambiamento o, piuttosto, alla natura della loro genesi. Rimane infatti ancora un dubbio: basta semplicemente ripetere delle frasi orientate al cambiamento (“smetterò di bere, smetterò di bere!”) per causare una modifica dell’attivazione cerebrale, o tali esternazioni devono essere “sincere”, ossia spontaneamente generate da parte del paziente, in un contesto terapeutico. Il confronto, anche in questo caso, non ha lasciato spazio a dubbi: il gruppo di partecipanti “bugiardo” non presentava le attivazioni cerebrali da un sincero CT. Non è quindi la semplice ripetizione di frasi motivazionali pronunciate dal terapeuta a generare tali pattern, bensì la forte componente motivazionale ed emozionale sui cui le affermazioni di cambiamento devono fondarsi.

Si è infine deciso di approcciare lo studio delle risposte neurologiche evocate durante il colloquio motivazionale con metodiche in grado di fornire una maggiore risoluzione temporale. Se infatti la fMRI e le tecniche ad essa associate offrono una risoluzione spaziale eccellente, permettendo di individuare nello specifico le popolazioni neuronali coinvolte in una funzione cognitiva, meno riescono a dire riguardo a quando tali aree si attivano/inibiscono. Si è allora pensato di registrare le risposte neurali dei pazienti al CT e all’ST tramite la MEG (un’altra tecnica di neuroimaging, caratterizzata da un’alta risoluzione temporale. I ricercatori hanno registrato un’attività, sia in caso di CT sia di ST, a 100, 200, 300 e 400 ms dalla presentazione dello stimolo (la frase di cambiamento o di resistenza). In questo modo è stato poi possibile identificare delle differenze, tra CT e ST, a livello dell’emisfero destro, e specificatamente nella porzione posteriore del solco circolare superiore dell’insula, e nella parte inferiore del solco precentrale (a cavallo di il giro frontale inferiore e Area di Broca, coinvolte nell’elaborazione del linguaggio). Questa attività è consistente con la partecipazione di queste strutture nella percezione del linguaggio, ma anche nel controllo emozionale e nella dipendenza.

Tutti i dati e gli studi riportati hanno così contribuito all’elaborazione di un modello traslazionale in grado di spiegare come le attività terapeutiche di natura psicosociale (nel caso specifico, il colloquio motivazionale) agiscono, permettendo una modifica del comportamento dei pazienti:

I circuiti neurali associati al modello traslazionale di funzionamento del change talk [Feldstein et al., 2011]

Secondo questo modello, i processi cognitivi legati alla componente emozionale e alla ricompensa vengono fortemente attivati dalla terapia psicosociale del discorso di cambiamento: tali attivazioni, aspetto cruciale per l’efficacia della terapia, proseguono anche al di fuori della sessione, e vanno ad interagire con sistemi cognitivi di ordine superiore, adibiti al controllo e pianificazione dei nostri comportamenti, all’apprendimento e alla memoria.

La sfida, ora, è quella di applicare questo approccio traslazionale ad altre linee di intervento psicosociale, evidenziandone i meccanismi d’azione e proponendo così terapie sempre più mirate ed efficaci.

Riferimenti bibliografici

Feldstein and Houck (2015), Neurocognitive Mechanisms Underlying Psychosocial Interventions for Addiction, in Handbook on the Cognitive Neuroscience of Addiction, Wiley Backell

DHHS (2009), National survey on drug use and health. Ann Arbor, MI: Office of Applied Studies. Feldstein et al.(2014) Brain‐based origins of change language: A beginning. Addictive Behaviors, 39: 1904–1910.

Feldstein et al. (2011) A proposed model of the neurobiolgocial mechanisms underlying psychosocial alcohol interventions: The example of motivational interviewing. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 72: 903–916.

Bertholet et al. (2010) Change talk sequence during brief motivational intervention, towards or away from drinking. Addiction, 105(12): 2106–2112.

Feldstein et al. (2013) Integrating brain and behavior: Evaluating adolescents’ response to a cannabis intervention. Psychology of Addictive Behaviors, 27: 510–525.

Feldstein et al. (2014) Brain‐based origins of change language: A beginning. Addictive Behaviors, 39: 1904–1910.

Houck et al. (2013) Through a glass darkly: Some insights on change talk via magnetoencephalography. Psychology of Addictive Behaviors, 27: 489–500.


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