Introduzione

L’esposizione a segnali e stimoli associati all’alcol aumenta il consumo giornaliero anche quando non è presente il craving, desiderio forte e persistente della sostanza. Il craving al contrario sale in presenza di stati emotivi negativi ma sembra non essere associato significativamente a un incremento del consumo di alcol durante la giornata. Così suggerisce un interessante studio sperimentale appena pubblicato sulla importante rivista scientifica Psychopharmacology [1]. Un dato apparentemente contraddittorio. Come mai, infatti l’aumento del desiderio evocato dall’umore negativo non fa salire il consumo? E come mai il consumo può essere acuito anche senza desiderio di bere quando un individuo viene esposto a una maggiore presenza di stimoli, segnali, ambienti, esperienze, che ricordano l’alcol? Una possibile spiegazione potrebbe venire da una migliore integrazione di due importanti modelli teorici della dipendenza: il modello allostatico di George Koob e Michel Le Moal e quello della sensibilizzazione all’incentivo proposto da Kent Berridge e Terry Robinson. Prima di illustrare sinteticamente le due teorie, vediamo lo studio.

Metodologia

Lo studio ha coinvolto un campione clinico di 50 individui con disturbo da uso di alcol non in trattamento, seguiti per due settimane nell’ambito di un trial farmacologico. Ogni mattina, i partecipanti hanno riportato retrospettivamente il loro stato d’umore pre-consumo, il livello di esposizione ai segnali ambientali dell’alcol (pubblicità, luoghi di consumo, socialità) e il craving, nonché la quantità di alcol consumata il giorno precedente. Per analizzare le relazioni tra queste variabili, sono stati utilizzati modelli multilivello che permettono di distinguere tra variazioni intra-soggetto e inter-soggetto.

Risultati

L’esposizione ai segnali ambientali dell’alcol è risultata significativamente associata a un aumento del consumo giornaliero (p = 0.001), ma non del craving. Al contrario, gli stati d’umore negativi (p < 0.0001) e una riduzione degli stati d’umore positivi (p = 0.012) sono stati predittivi di un aumento del craving giornaliero, senza però un effetto diretto sul consumo stesso. Tuttavia, l’interazione tra esposizione ai segnali e stati d’umore ha rivelato che, quando l’umore negativo aumentava (p < 0.01) o quello positivo diminuiva (p = 0.010), l’associazione tra esposizione ai segnali e consumo giornaliero diventava più forte. Questo effetto è stato particolarmente evidente nei soggetti con disforia da astinenza, cioè con stati emotivi di urgenza, ansia, inquietudine o altri stati affettivi associati a irritazione, frustrazione, nervosismo, tensione.

Discussione e implicazioni cliniche

Questi risultati forniscono supporto empirico per entrambi i due modelli neurobiologici della dipendenza sopra accennati. Di seguito una breve descrizione dei due modelli prima di discutere il modo in cui queste evidenze potrebbero suggerire una loro integrazione.

Il Modello Allostatico della Dipendenza di George F. Koob

Il modello allostatico di Koob e Le Moal descrive la dipendenza come un processo di adattamento maladattivo dei sistemi di regolazione dello stress e della ricompensa nel cervello [2].

1. Allostasi: un nuovo equilibrio patologico

Il concetto chiave del modello è la “allostasi”, che si riferisce alla capacità dell’organismo di modificare i propri sistemi di regolazione per mantenere la stabilità di fronte a perturbazioni croniche. Tuttavia, nel caso della dipendenza, questo adattamento diventa patologico:

• Il cervello cerca di compensare gli effetti della sostanza, modificando il funzionamento del sistema della ricompensa e del sistema dello stress.
• Questo porta a un nuovo punto di equilibrio che non è più fisiologico, ma disfunzionale.

L’uso cronico di sostanze induce così un circolo vizioso, in cui il consumo stesso diventa necessario per evitare il malessere, piuttosto che per ottenere piacere.

2. I tre stadi della dipendenza secondo Koob

Koob descrive la dipendenza come un processo progressivo che attraversa tre fasi principali, ognuna caratterizzata da cambiamenti neurobiologici specifici:

1. Binge/Intossicazione
   • Durante questa fase iniziale, l’assunzione della sostanza attiva fortemente il sistema della dopamina mesolimbica, che coinvolge il nucleo accumbens e la corteccia prefrontale.
   • L’uso ripetuto porta a una desensibilizzazione progressiva del sistema dopaminergico, riducendo la capacità della sostanza (e di altri stimoli naturali) di generare piacere e motivazione.
   • Compaiono meccanismi di plasticità sinaptica maladattiva, che rinforzano il comportamento di ricerca della sostanza.
2. Stato di astinenza e emozioni negative
   • Con l’uso cronico, il cervello cerca di compensare l’eccessiva stimolazione da sostanza attraverso un adattamento funzionale opposto:
     • Diminuzione del rilascio di dopamina, riducendo la capacità della sostanza (e di altre esperienze gratificanti) di indurre piacere.
     • Attivazione dei sistemi dello stress, con un incremento dell’attività del sistema della corticotropina (CRF) nell’amigdala estesa.
   • Questa fase è caratterizzata da disforia, ansia, irritabilità e anedonia, che contribuiscono al craving negativo (uso della sostanza per alleviare il malessere piuttosto che per ottenere piacere).
3. Preoccupazione/Anticipazione
   • L’individuo sviluppa una crescente sensibilità agli stimoli legati alla sostanza, con una compromissione del controllo inibitorio esercitato dalla corteccia prefrontale.
   • I circuiti di regolazione esecutiva e decisionali diventano meno efficienti, favorendo un comportamento compulsivo.
   • Questa fase è caratterizzata da ricadute frequenti, anche dopo lunghi periodi di astinenza.

3. Ruolo del Sistema dello Stress: La Disfunzione dell’Amigdala

Uno degli aspetti fondamentali del modello allostatico è il coinvolgimento del sistema dello stress, in particolare del sistema della corticotropina (ACTH) e della noradrenalina nell’amigdala estesa.

• Nelle prime fasi della dipendenza, il sistema dello stress è attivato principalmente in risposta all’astinenza.
• Con il progredire della dipendenza, l’asse dello stress diventa iperattivo in modo cronico, contribuendo a disforia e stati emotivi negativi anche al di fuori dell’astinenza immediata.
• Questo porta a un cambiamento neurobiologico duraturo, in cui il soggetto si trova in uno stato di stress costante, che alimenta il bisogno di usare la sostanza per ottenere sollievo.

4. La Dipendenza come Circolo Vizioso

Il modello allostatico spiega perché la dipendenza diventa un meccanismo auto-perpetuante.

1. L’uso iniziale della sostanza porta a una iperstimolazione del sistema dopaminergico, causando un’alterazione dei meccanismi di regolazione della ricompensa.
2. Con il tempo, il cervello riduce la risposta alla sostanza e ad altri stimoli naturali capaci di dare piacere e ricompensa (tolleranza e anedonia).
3. Aumenta l’attivazione dei sistemi dello stress (CRF, ACTH, noradrenalina), portando a stati emotivi negativi persistenti.
4. Il soggetto usa la sostanza non più per cercare piacere, ma per evitare il malessere.
5. Il sistema dello stress resta attivo anche dopo lunghi periodi di astinenza, aumentando il rischio di ricadute.

Il Modello della Sensibilizzazione all’Incentivo di Kent Berridge e Terry Robinson

Il modello della sensibilizzazione all’incentivo (Incentive-Sensitization Theory, IST), proposto da Berridge e Robinson, spiega la dipendenza non in termini di ricerca del piacere, ma di ipersensibilizzazione ai segnali ambientali associati alla sostanza [3]. Questo modello si basa su una distinzione fondamentale tra:

• “Liking” (gradimento) → il piacere soggettivo derivato dall’assunzione della sostanza.
• “Wanting” (desiderio, motivazione) → il craving e l’impulso compulsivo a consumare la sostanza, mediato da modificazioni cerebrali nel sistema dopaminergico.

Secondo la teoria della sensibilizzazione all’incentivo, l’uso cronico di sostanze non aumenta il piacere, ma ipersensibilizza i circuiti cerebrali legati al desiderio (wanting), rendendo l’individuo vulnerabile alla ricaduta anche dopo lunghi periodi di astinenza.

1. I Principali Meccanismi della Sensibilizzazione all’Incentivo

La teoria di Berridge e Robinson identifica tre processi chiave che avvengono nel cervello della persona dipendente:

1. Sensibilizzazione del sistema dopaminergico mesolimbico
   • L’uso ripetuto della sostanza induce cambiamenti duraturi nei circuiti della ricompensa, in particolare nel sistema dopaminergico mesolimbico (che coinvolge il nucleo accumbens, l’amigdala e la corteccia prefrontale).
   • Questi cambiamenti rendono i segnali e gli stimoli associati alla sostanza estremamente potenti nel suscitare craving.
   • Anche dopo lunghi periodi di astinenza, la dopamina si attiva in modo sproporzionato quando il soggetto è esposto a segnali ambientali che ricordano l’uso della sostanza.
2. Dissociazione tra “Liking” e “Wanting”
   • Normalmente, il desiderio di una ricompensa (wanting) è proporzionale al piacere che essa genera (liking).
   • Con la dipendenza, questi due processi si dissociano: il soggetto desidera intensamente la sostanza, sente un potente impulso alla sua ricerca e consumo, ma non ne trae più piacere.
   • Questo spiega perché molti soggetti dipendenti riferiscono di non provare più lo stesso piacere dall’uso della droga, ma continuano a ricercarla in modo compulsivo.
3. Reattività ai segnali ambientali (cue reactivity)
   • Oggetti, luoghi, persone e situazioni associate all’uso della sostanza diventano inneschi potenti, capaci di attivare automaticamente l’impulso alla ricerca e al consumo.
   • Per esempio, un ex fumatore può sentire un forte desiderio di sigaretta semplicemente vedendo qualcuno fumare o sentendo l’odore del tabacco.
   • Questo processo è il risultato della plasticità cerebrale, si tratta fondamentalmente di un apprendimento, che rende il sistema di ricompensa ipersensibile ai segnali condizionati, anche dopo anni di astinenza.

2. Modificazioni Neurobiologiche della Sensibilizzazione all’Incentivo

Le sostanze modificano profondamente il funzionamento del cervello, inducendo una ipersensibilizzazione dei circuiti della dopamina, specialmente nel:

• Nucleo accumbens → struttura chiave del sistema di ricompensa, coinvolta nella motivazione e nel rinforzo.
• Amigdala → coinvolta nell’elaborazione delle emozioni e nel condizionamento pavloviano.
• Corteccia prefrontale → che normalmente modula il controllo cognitivo e volontario degli impulsi, ma che risulta indebolita nei soggetti dipendenti.

Il risultato è che, nel cervello della persona con dipendenza, gli stimoli legati alla sostanza (ad es. una bottiglia di vino per un alcolista) producono una risposta dopaminergica amplificata, rendendo il desiderio apparentemente irresistibile.

Questo processo è in certo modo opposto alla tolleranza, che si verifica quando l’organismo, per effetto del neuroadattamento, riduce gli effetti ricercati della sostanza. Nel caso della sensibilizzazione all’incentivo, invece, i segnali associati alla sostanza diventano sempre più potenti nel suscitare craving, anche se il piacere derivato dal consumo diminuisce. Si tratta di una transizione che dipende dai meccanismi dell’apprendimento in cui è in gioco anche un passaggio dalla prevalenza motivazionale del rinforzo positivo, del piacere, alla prevalenza del rinforzo negativo, quella legate all’evitamento dei sintomi spiacevoli della dipendenza, come sottolineato da Koob; ma, nel caso della teoria di Robinson e Berridge, dalla riattivazione della memoria del piacere innescata dagli stimoli associati all’oggetto della dipendenza. Una memoria del piacere che non porta al piacere e che talora porta con sé solo l’impulso a agire i comportamenti inizialmente associati al piacere, senza nemmeno provare l’anticipazione del piacere, ricordare il piacere, come un accade negli automatismi appresi. Su questo tema complesso del piacere ambiguo e della memoria del piacere nelle dipendenze trovate uno specifico approfondimento su Psicoattivo.

Evidenze sperimentali e modelli teorici della dipendenza

Torniamo adesso ai risultati della ricerca introdotto all’inizio e proviamo a discuterli in relazione alle due teorie della dipendenza appena illustrate.

Da un lato, la relazione tra stati d’umore negativi e craving è coerente con il modello allostatico, suggerendo che il consumo di alcol possa rappresentare una strategia maladattiva di regolazione emotiva. Dall’altro, il rafforzamento del legame tra esposizione ai segnali e consumo anche in assenza di stati d’umore negativi è compatibile con il modello della sensibilizzazione all’incentivo, indicando l’importanza degli inneschi di schemi di comportamento di consumo appresi per mezzo di ripetute associazioni con l’attivazione dei sistemi che mediano il piacere e la motivazione.

Dal punto di vista clinico, questi risultati sottolineano l’importanza di strategie di intervento mirate alla regolazione degli stati d’umore, a contrastare lo stress e alla gestione della reattività ai segnali ambientali. Interventi basati sulla mindfulness, sulla terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e sull’uso di tecnologie digitali per il monitoraggio in tempo reale potrebbero rappresentare strumenti promettenti per ridurre il rischio di consumo impulsivo in risposta a trigger ambientali e affettivi.

FAQ

1. Che cos’è il craving e come si collega al consumo di alcol?
   Il craving è il desiderio intenso di consumare alcol. Secondo lo studio citato, è strettamente legato agli stati d’umore negativi, ma sorprendentemente non predice necessariamente un aumento del consumo giornaliero.
2. Perché l’esposizione ai segnali ambientali aumenta il consumo di alcol anche senza craving?
   I segnali ambientali agiscono come trigger automatici che riattivano schemi di comportamento appresi, indipendentemente dalla volontà cosciente o dal desiderio di bere. Questo è spiegato dalla teoria della sensibilizzazione all’incentivo.
3. Qual è il ruolo degli stati d’umore negativi nella dipendenza da alcol?
   Gli stati d’umore negativi aumentano il craving, ma non necessariamente il consumo immediato. Tuttavia, combinati con l’esposizione ai segnali ambientali, possono rendere più probabile il consumo impulsivo.
4. Quali sono le implicazioni cliniche di questi risultati?
   Le strategie di intervento dovrebbero focalizzarsi sulla regolazione emotiva (ad esempio, con tecniche di mindfulness o terapia cognitivo-comportamentale) e sulla riduzione dell’esposizione ai segnali ambientali che innescano il comportamento di consumo.
5. Questi risultati si applicano anche ad altre dipendenze?
   Sì, meccanismi simili sono stati osservati in altre dipendenze, come la dipendenza da nicotina, droghe stimolanti e gioco d’azzardo, dove l’interazione tra segnali ambientali e stati d’umore gioca un ruolo chiave.

Bibliografia

[1] Meredith LR, BaskervilleMann WA, Lee C, Grodin EN, Wassum KM, Ray LA. Influence of real-world cue exposure and mood states on drinking: testing neurobiological models of alcohol use disorder. Psychopharmacology (Berl). 2025 Feb 10. doi: 10.1007/s00213-025-06752-8.

[2] Koob, G., Le Moal, M. Drug Addiction, Dysregulation of Reward, and Allostasis. Neuropsychopharmacol 24, 97–129 (2001). https://doi.org/10.1016/S0893-133X(00)00195-0

[3] Robinson TE, Berridge KC. The neural basis of drug craving: an incentive-sensitization theory of addiction. Brain Res Brain Res Rev. 1993 Sep-Dec;18(3):247-91. doi: 10.1016/0165-0173(93)90013-p.

Stefano Canali