Le definizioni della dipendenza e il DSM-5

By | 15 luglio 2016

La letteratura sulle dipendenze, quella scientifica non meno di quella dei media popolari, presenta uno sconcertante tratto comune. Sono assai pochi gli autori che forniscono una preliminare discussione in cui rendono chiaro cosa intendono con il termine dipendenza. Più rari sono i lavori in cui viene data l’indicazione di cosa essi considerino il segno distintivo, il tratto peculiare del comportamento e dell’esperienza della dipendenza[1] e ancor meno le pubblicazioni che presentano una formale definizione che tratteggi con nettezza e senza ambiguità questo concetto.

Sembra che chi scrive sul tema dia per pacifico che tutti sappiano cosa si intende col termine dipendenza e soprattutto, fatto ancora più inverosimile, che esista un consenso unanime sull’esatto significato di questo concetto per le diverse scienze che se ne occupano e per i molti e differenti tipi di attori che lo usano per comunicare o per intervenire a livello individuale o sociale. Allo stesso modo questa trascuratezza sui problemi di definizione sembra indicare l’esistenza di un accordo sul fatto che tanti diversi tratti comportamentali e la variegata e complessa galassia dei comportamenti associabili al concetto di dipendenza abbia effettivamente un nucleo di elementi e manifestazioni comuni tali da poter essere legittimamente sussunti dentro a questa unica classe teorica. Ed è evidente che questo non è il caso, considerata la vivacità del dibattito, ad esempio, sulla validità e fondatezza scientifica delle nuove e sempre più numerose proposte di definizione di dipendenze comportamentali, come il disturbo da gioco d’azzardo – inserito nel DSM-5 all’interno del capitolo sui disturbi da uso di sostanze e dipendenze – e il disturbo da gioco su internet, presentato nella sezione III del DSM-5 tra le misure e i modelli emergenti con i quali si intende stimolare la ricerca futura.

DSM-5

L’invito a considerare le cosiddette dipendenze comportamentali genuine forme di dipendenze è generalmente avanzato tentando di dimostrare che i tratti più caratterizzanti di queste forme di comportamento richiamano fortemente i sintomi delle dipendenze da sostanze in termini di tolleranza, astinenza, perdita di controllo ed altre caratteristiche elencate nelle diverse versioni dei criteri diagnostici dei DSM e degli ICD[2]. La proposta di assimilare le dipendenze comportamentali alle classiche dipendenze da sostanza viene sostenuta anche in virtù di presunte analogie nelle dimensioni fisiopatologiche, nei correlati neurali[3]. Allo stato attuale della ricerca, tuttavia, questo accorpamento appare assai problematico perché lo stesso quadro della fisiopatologia delle dipendenze da sostanze resta ancora oggi relativamente sfocato e incerto, tanto da essere rappresentato da molti e diversi modelli di spiegazione. D’altra parte è in linea di principio impossibile individuare il segno anatomofunzionale, la traiettoria fisiopatologica di un disturbo senza ipotesi esplicative sulla natura dei suoi sintomi e delle sue cause. Purtroppo, invece, per quanto riguarda le dipendenze, allo stesso modo di gran parte dei disturbi del comportamento, ciò che viene spesso viene impropriamente chiamato malattia rappresenta invece una soltanto sindrome, cioè una costellazione di sintomi che sembrano occorrere in modo congiunto ma per ragioni, correlazioni o nessi causali largamente sconosciuti. Questa natura delle definizioni dei disturbi del comportamento fonda peraltro la ratio definitoria dei sistemi diagnostici come il DSM. In tali strumenti i criteri per porre diagnosi sono infatti individuati secondo fattori statistici, escludendo ogni riferimento a dinamiche causali o riferimenti a correlati biologici e processi fisiopatologici.

Box: Criteri diagnostici per il Disturbo da Uso da Sostanze nel DSM-5.

Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a disagio o compromissione clinicamente significativi, come manifestato da almeno due delle condizioni seguenti, che si verificano entro un periodo di 12 mesi:

1) La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto;

2) Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza;

3) Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza (per es., recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per es., fumando “in catena”), o a riprendersi dai suoi effetti;

4) Craving o forte desiderio o spinta all’uso della sostanza;

5) Uso ricorrente della sostanza che causa un fallimento nell’adempimento dei principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa;

6) Uso continuativo della sostanza nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza;

7) Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a causa dell’uso della sostanza;

8) Uso ricorrente della sostanza in situazioni nelle quali è fisicamente pericolosa;

9) Uso continuato della sostanza nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato dalla sostanza;

10) Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato; b) un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della sostanza;

11) Astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per Astinenza dalle sostanze specifiche); b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza.

Il carattere ateoretico e la distanza dalle spiegazioni fisiopatologiche rende ancora più permeabili ai fattori culturali e normativi (già normalmente presenti in ogni sistema psicopatologico) le definizioni dei quadri delle correlazioni statistiche tra i sintomi assunti a criteri diagnostici. Da qui la natura costantemente cangiante dei disturbi del comportamento e quindi delle cosiddette dipendenze.

In ogni caso il DSM rappresenta una formidabile soluzione ai problemi di definizione della dipendenza e per questo costituisce un elemento essenziale per fare ricerca. L’utilizzo diffuso dei criteri diagnostici di questo manuale diagnostico ha almeno reso finalmente possibile la ricerca su un oggetto di studio comune e quindi la comunicazione, la comparazione dei dati raccolti dalla ricerca clinica e di base. Verosimilmente queste conoscenze porteranno a un progressivo affinamento della descrizione del disturbo, alle selezione dei criteri più funzionali per porre diagnosi, disegnare e realizzare interventi terapeutici e preventivi. Allo stesso tempo, tuttavia, il DSM presenta una serie di criticità e svantaggi come strumento definitorio. Considerata la sua distanza dalle spiegazioni causali, ciò è vero in particolare per la ricerca di base sulla natura, i meccanismi e i correlati neurali fondamentali dei comportamenti associabili alle dipendenze.

Numerosi altri aspetti problematici sono stati segnalati. Nei prossimi post affronteremo singolarmente alcune delle criticità della definizione di dipendenza del DSM-5, come 1) l’accusa di “empirismo cieco” legata al carattere ateoretico e meramente statistico delle descrizioni del DSM; 2) la scarsa relazione con le necessità, i bisogni del trattamento, il decorso clinico; 3) la confusione nei criteri diagnostici tra gli elementi nucleari della dipendenza e le conseguenze della dipendenza; 4) la controversa applicabilità interculturale; 5) la fusione delle categorie di abuso e dipendenza da sostanze del vecchio DSM-IV in un unico disturbo da uso di sostanze; 6) la bassa soglia per una diagnosi, dato che è necessario soddisfare solo due criteri qualunque, tra gli undici identificati dal DSM-5, per avere un disturbo da uso di sostanze; 7) l’eccessiva mutevolezza manifestata dalla terminologia e dalle definizioni delle dipendenze in questi ultimi anni, che sta generando confusione e difficoltà a livello clinico e legale.

[1] Skog, O.-J. (1999). “Rationality, Irrationality, and Addiction: Notes on Becker and Murphy’s Theory of Addiction.” In Getting Hooked: Rationality and the Addictions,edited by Jon Elster and Ole-Jørgen Skog. Cambridge: Cambridge University Press, 1999, p. 173.

[2] Potenza, N.M. (2006). Should addictive disorders include non-substance-related conditions? Addiction, 101 (Suppl. 1), 142– 51; Griffiths, M.D. (2011). Workaholism— a 21st Century addiction. Psychologist, 24, 740– 44; Kraus SW, Voon V, Potenza MN. (2016). Should compulsive sexual behavior be considered an addiction? Addiction. 2016 Feb 18. doi: 10.1111/add.13297. [Epub ahead of print].

[3] American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5, Fifth Edition, American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2103, p. 481; Potenza MN, et al. Neurobiological considerations in understanding behavioral treatments for pathological gambling. (2013).Psychol Addict Behav. 2013 Jun;27(2):380-92; Potenza MN. (2014). The neural bases of cognitive processes in gambling disorder. Trends Cogn Sci. 2014 Aug;18(8):429-38; Kuss DJ, Griffiths MD. (2012). Internet and gaming addiction: a systematic literature review of neuroimaging studies. Brain Sci. 2012 Sep 5;2(3):347-74; Romanczuk-Seiferth N, van den Brink W, Goudriaan AE. (2014). From symptoms to neurobiology: pathological gambling in the light of the new classification in DSM-5.Neuropsychobiology. 2014;70(2):95-102; Grant JE, Odlaug BL, Chamberlain SR. (2015). Reduced cortical thickness in gambling disorder: a morphometric MRI study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2015 Dec;265(8):655-61.

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