Diagnosi senza teorie e teorie in cerca di diagnosi. L’ateoreticità del DSM e le teorie implicite dei singoli clinici

By | 13 agosto 2016

Nei circa 60 anni di evoluzione del DSM si riconosce un punto di svolta fondamentale nella terza edizione, quando si realizza cioè il definitivo distacco dall’etiologia psicoanalitica e si sceglie di adottare una prospettiva ateoretica, di definire un disturbo mentale solo attraverso i suoi sintomi senza alcun riferimento a ipotesi causali o fisiopatologiche. Tuttavia questo passaggio comporta una serie di elementi problematici nella concreta pratica clinica, in generale per tutti i disturbi psichiatrici e a nostro avviso in particolare per il disturbo da uso di sostanze e per le dipendenze.

Un primo serio elemento di criticità è il modo in cui i criteri diagnostici forniti dal DSM vengono effettivamente usati dai clinici. Sebbene non esistano ancora studi specifici in vivo sull’utilizzo del DSM-5, le evidenze in letteratura sull’uso delle precedenti edizioni del DSM suggeriscono che i clinici non applicano i criteri diagnostici secondo la metodologia proposta. Questo è un problema rilevante, perché, considerato il processo di costruzione del DSM, la metodologia d’utilizzo dei criteri diagnostici fonda ed è allo stesso tempo incorporata nella definizione e nella la validità stessa delle categorie nosologiche, come la dipendenza. Esistono molti studi i quali dimostrano significanti discrepanze tra le diagnosi fatte sugli stessi pazienti nel contesto clinico e quelle ottenute attraverso colloqui strutturati che applicano sistematicamente ogni criterio che il DSM indica per lo specifico disturbo[1]. Questi e altri studi sembrano così suggerire che i clinici facciano diagnosi col DSM usando un metodo diverso da quello prescritto della valutazione in sequenza dei criteri diagnostici[2].

Al di là dell’utilizzo improprio del DSM nel contesto clinico, la ricerca in scienze cognitive ha portato alla luce un’altra fondamentale difficoltà dell’approccio diagnostico ateoretico del DSM. Fare diagnosi, riconoscere un disturbo come la dipendenza in singolo individuo è sostanzialmente un processo conoscitivo di identificazione di un insieme di attributi in un dato oggetto o processo tali che è possibile porre l’appartenenza di questi ultimi a una determinata categoria. Come ormai definitivamente acclarato dalle scienze cognitive e dall’epistemologia, un processo di questo tipo è intrinsecamente teorico, cioè procede a partire da una serie di elementi epistemici dati, di tipo concettuale o funzionale, alcuni dei quali legati alla stessa architettura funzionale dei processi cognitivi, come la tendenza a utilizzare operatori causali. In sostanza, le scienze cognitive suggeriscono che la mente di un clinico alle prese con un caso di dipendenza certamente sta usando una qualche teoria, in modo più o meno tacito o consapevole. Un fatto che stride evidentemente con l’approccio agnostico del DSM e della metodologia diagnostica che propone.

Kim e Ahn hanno realizzato una serie assai esplicativa di esperimenti sul modo in cui effettivamente i clinici fanno i conti con la nosologia ateorica del DSM[3], in particolare se essi concepiscono i disturbi mentali come una lista di sintomi indipendenti di cui verificare la presenza – secondo le linee guida del DSM -, oppure come una struttura di sintomi altamente interrelati secondo una certa logica esplicativa o causale. Gli esperimenti sembrano dimostrare che le diagnosi dei diversi clinici studiati sono fortemente influenzate dalle spiegazioni causali che dimostrano di possedere sui casi in questione. Ad esempio è molto più verosimile che un clinico ponga una diagnosi su un ipotetico paziente con un disturbo se secondo la sua teoria di quel disturbo quel paziente presenta sintomi con un forte legame causale rispetto a un paziente descritto da sintomi meno causalmente rilevanti secondo la sua stessa teoria. In modo analogo le teorie e i modelli di spiegazione in possesso del clinico snaturano il processo diagnostico del DSM in quanto incidono significativamente sul peso che egli assegna ai diversi criteri quando invece dovrebbe attribuire loro lo stesso valore.

I clinici restano così teoreticamente indirizzati nel processo diagnostico a dispetto dei decenni di pratica accompagnata da uno strumento ateorico come il DSM. Ora, nello spirito del manuale diagnostico statistico, la distanza dalle spiegazioni, dalle teorie eziologiche e fisiopatologiche del DSM doveva servire a evitare scontri tra i diversi sistemi psicopatologici a proposito dei modelli esplicativi dei disturbi da inserire nel manuale stesso. Ma, come abbiamo visto, gli studi sperimentali dimostrano che anche usando il DSM un clinico fa ricorso in maniera più o meno consapevole alla sua teoria delle dipendenze per formulare la diagnosi. Ciò implica due gravi conseguenze. La prima è che la logica del DSM è costitutivamente destinata a fallire il suo scopo primario, ma, fatto ancor più serio è che l’ateoreticità affermata per garantire consenso e omogeneità nelle classificazioni dei disturbi può aumentare lo spazio delle discordanze e delle differenziazioni diagnostiche, intrise di conoscenze tacite, dei singoli clinici: diversità e discrepanze certamente ancora più numerose, profonde, opache e irriducibili di quelle tra sistemi teorici.

Nel campo delle dipendenze è tuttavia possibile immaginare che un consenso basato su un approccio sintomatologico come quello del DSM possa risultare utile a colmare la persistente assenza di una visione eziologia e fisiopatologica condivisa. Questa neutralità epistemica del DSM si sta però scontrando in modo sempre più consistente con una concettualizzazione delle dipendenze in cui è in costante aumento il peso del modello della dipendenza come malattia del cervello e cioè un sistema esplicativo ovviamente denso di spiegazioni causali e fisiopatologiche. Questo divario così ampio tra la metodologia epistemica con cui la dipendenza è identificata e diagnosticata e quella in cui viene spiegata dalla scienze di base può dar conto di alcune delle persistenti difficoltà di comunicazione e reciproca integrazione tra la clinica e la ricerca, compresa la ricerca in clinica. Soprattutto nei disturbi da uso di sostanze tende infatti a prevalere resistenza e ritardo tra gli operatori, nei servizi per il trattamento e nei programmi formativi anche ad adottare e promuovere pratiche basate sull’evidenza[4]. Ad esempio, a dispetto della crescente disponibilità di trattamenti farmacologici per le dipendenze efficaci e nel complesso sempre meno costosi la loro adozione resta non solo relativamente lenta[5] e limitata rispetto agli altri disturbi del comportamento[6], ma spesso anche osteggiata. Del tutto inapplicate o addirittura sconosciute restano poi le numerosissime indicazioni di efficacia di training per il potenziamento del controllo volontario del comportamento e la regolazione degli appetiti e dell’impulsività, anche con ausili multimediali, a costo quasi nullo, che le scienze e le neuroscienze cognitive stanno proponendo negli ultimi anni.

È evidente dunque quanto sia necessario superare l’ostinata dicotomia tra la visione descrittiva, sintomatologica e quella esplicativa ed eziologica della psichiatria e in particolare delle dipendenze e cercare un collegamento funzionale delle due prospettive, dei loro relativi bagagli conoscitivi e metodologici[7]. Il momento sembra favorevole, perché mai come prima gli obiettivi del miglioramento della diagnosi e le possibili strategie per realizzarli hanno trovato un terreno potenzialmente così in comune con la tensione teorica ed eziologica, allo stesso tempo così tanto fertile, come quello messo in luce dalle convergenze teoriche tra le neuroscienze e le scienze umane e sociali.

Stefano Canali

 

Riferimenti bibliografici

[1] Fennig S, Craig T, Tanenberg-Karant M, Bromet E (1994) Comparison of facility and research diagnoses in first-admission psychotic patients. Am J Psychiatry. 151:1423–1429; Kashner T, Rush A, Suris A, Biggs M, Gajewski V, Hooker D, Altshuler K (2003) Impact of structured clinical interviews on physicians’ practices in community mental health settings. Psychiatr Serv. 54:712–718; Miller PR, Dasher R, Collins R, Griffiths P, Brown P (2001) Inpatient diagnostic assessments: I. Accuracy of structured vs. unstructred interviews. Psychiatry Res. 105:255–264; Ramirez Basco M, Bostic JQ, Davies D, Rush AJ, Witte B, Hendrickse W, Barnett V (2000) Methods to improve diagnostic accuracy in a community mental health setting. Am J Psychiatry. 157:1599–1605; Shear M, Greeno C, Kang J, LLudewig D, Frank E, Swartz H, Hanekemp M (2000) Diagnosis of nonpsychotic patients in community clinics. Am J Psychiatry. 157:581–587.

[2] First MB, Bhat V, Adler D, Dixon L, Goldman B, Koh S, Levine B, Oslin D, Siris S. (2014) How do clinicians actually use the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders in clinical practice and why we need to know more. J Nerv Ment Dis. 2014 Dec; 202(12):841-4.

[3] Kim, NS.; Ahn, W (2002) Clinical psychologists’ theory-based representations of mental disorders predict their diagnostic reasoning and memory. Journal of Experimental Psychology: General, Vol 131(4), Dec 2002, 451-476.

[4] Robinson SM, Adinoff B (2016) The Classification of Substance Use Disorders: Historical, Contextual, and Conceptual Considerations. Behav Sci. 2016 Aug 18;6(3). pii: E18.

[5] Mark T.L., Kassed C.A., Vandivort-Warren R., Levit K.R., Kranzler H.R. (2009) Alcohol and Opioid Dependence Medications: Prescription Trends, Overall and by Physician Specialty. Drug Alcohol Depend. 2009;99:345–349.

[6] Rubinsky A.D., Chen C., Batki S.L., Williams E.C., Harris A.H. (2015) Comparative Utilization of Pharmacotherapy for Alcohol Use Disorder and Other Psychiatric Disorders among US Veterans Health Administration Patients with Dual Diagnoses. J. Psychiatr. Res. 2015;69:150–157

[7] Kawa S., Giordano J. (2012) A Brief Historicity of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Issues and Implications for the Future of Psychiatric Canon and Practice. Philos. Ethics Humanit. Med. 2012;7:2

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