Il desiderio delle sostanze nelle dipendenze. L’esperienza soggettiva del craving

By | 22 marzo 2017

Salvador Dalì, L’enigma del desiderio, 1929. Olio su tela. Monaco, Staatsgalerie Moderner Kunst

Il termine craving è usato frequentemente a livello colloquiale nei paesi di lingua inglese per significare un forte desiderio di qualcosa, che sia un oggetto (come le sostanze psicoattive) o un comportamento (mangiare, giocare d’azzardo, avere rapporti sessuali…). Nel linguaggio delle dipendenze, craving indica il desiderio impulsivo per una sostanza stupefacente, per il cibo o per qualsiasi altro oggetto o comportamento gratificante. È un concetto fondamentale nelle teorie e nelle spiegazioni delle dipendenze, tanto che nel DSM-5, il craving è diventato uno dei criteri per la diagnosi del disturbo da uso di sostanze.

Tuttavia, l’origine colloquiale della parola, con la complessità di sfumature, sfaccettature e intime incoerenze proprie del linguaggio comune, sta ostacolando la formulazione di una precisa definizione scientifica, che al contrario dovrebbe essere univoca, puntuale, assiomatica, inequivocabile. L’opacità del concetto di craving dipende inoltre anche dalla natura stessa dell’oggetto del suo significato. Craving si riferisce a stati, processi di natura soggettiva: condizioni e caratteristiche difficilmente riducibili al rigore semantico e alla precisione formale del discorso scientifico.

Nonostante diversi autori e istituzioni scientifiche abbiano invitato i ricercatori a una certa cautela nell’uso improprio del termine[1], il concetto di craving ha trovato una larga diffusione come termine esplicativo nella discorso scientifico sulle dipendenze, almeno fino agli anni Novanta[2].

Una definizione scientificamente utile del concetto di craving deve necessariamente partire dalla consapevolezza che si tratta di uno stato soggettivo ed eterogeneo[3], e che potrebbe essere utile caratterizzarlo a partire dalle descrizioni che ne danno proprio coloro che vivono la condizione di dipendenza.

Uno degli studi più importanti a tal proposito resta quello realizzato nel 1999 da Elizabeth Merikle, dello Institute for Addictive Disorders dell’Università di Philadelphia: un’indagine esplorativa su un gruppo di 23 pazienti, tutti impegnati in trattamenti di breve periodo presso strutture residenziali, con l’obiettivo di raccogliere sistematicamente l’esperienza soggettiva del craving[4]. Il gruppo di soggetti coinvolti nell’esperimento, composto all’83% da uomini e al 17% da donne, aveva un’età media di 36 anni e in media 20 anni di comportamenti dipendenti alle spalle (il 48% de alcol, il 26% da crack o cocaine, il 13% da eroina o altri oppiacei; il 9% da marijuana e il 4% da metamfetamina). Obiettivo dello studio di Merikle era verificare, identificare ed evidenziare le caratteristiche rilevanti associate nella letteratura scientifica con l’esperienza soggettiva del craving, cioè la sua specificità (verificare cioè se solo una particolare sostanza può soddisfare il craving in un soggetto dipendente), la sua frequenza e intensità, le aspettative positive collegate a essa (vale a dire l’anticipazione di effetti psicofisiologici gratificanti derivati dall’uso di sostanze), l’intenzione di utilizzare sostanze, il carattere intrusivo dei pensieri legati al craving, i sintomi fisici e la componente emotiva. Inoltre, nello studio della Merikle particolare attenzione è stata rivolta al ruolo degli stimoli condizionati (cue) sia esterni (cioè legati a contesti d’uso passati, presenti e futuro) sia interni (stati d’animo). 

La vasta maggioranza (83%) dei partecipanti all’esperimento è stata in grado di fornire una definizione di craving. Tra questi, il 74% hanno utilizzato il termine “volontà” nella definizione offerta, e il 78% ha operato una distinzione tra desiderio e craving, indicando nel primo un impulso ad agire relativamente minore del secondo (“penso a come ottenere ciò che voglio” contro “agisco realmente per ottenere ciò che voglio”). Alcuni partecipanti, inoltre, ha indicato una componente corporea e “concreta” del craving, definendola come «qualcosa che si può assaporare e odorare», pur distinguendolo dall’astinenza fisica.

La qualità ossessiva del craving era evidente in molte delle descrizioni date da questi soggetti: “il craving è una sensazione che prende il controllo della tua mente, qualcosa che senti di non poter fare senza”. Allo stesso modo chiara era la connotazione appetitiva: “Un craving è come quando hai fame e il tuo stomaco gorgoglia e tu devi mangiare qualcosa. È come un segnale nel tuo sistema che ti dice dammi da mangiare”; oppure “il craving ti manda un segnale nel cervello dicendo ho bisogno della sostanza”.

Il craving non veniva infine collegato all’urgenza di contrastare i sintomi fisici dell’astinenza ma identificato soprattutto come il desiderio della sostanza o/e di modificare gli stati di coscienza e dell’umore. Ad esempio uno dei partecipanti affermava: “se è una necessità fisica, come la mattina quando bevi perché hai i tremori o cose del genere, allora non è un craving, è perché ne hai bisogno fisicamente”.

 

La specificità del craving. Un craving per ogni sostanza

Dallo studio è emerso inoltre come nel 71% dei soggetti coinvolti il craving sia associato a una specifica sostanza scelta dal singolo soggetto, per il quale diviene impossibile soddisfare pienamente il craving assumendo una sostanza diversa da quella di elezione. I restanti partecipanti hanno dichiarato di poter soddisfare il craving con una sostanza appartenente alla stessa classe di quella preferita, mentre solo 4 partecipanti hanno indicato la partecipazione ad attività diverse dall’assunzione di sostanze (sport, lettura, cibo) può occasionalmente calmare il craving.

 

La frequenza e l’intensità del craving

Per quanto riguarda la frequenza e l’intensità del craving, il 57%dei partecipanti hanno riportato esperienze di craving ogni giorno durante il periodo d’uso quotidiano, indicando come queste aumentassero in frequenza con l’avanzare della dipendenza, e segnalando una diminuzione nei periodi di astinenza volontaria (spesso collegando questo aspetto alla loro presenza in ambienti che scoraggiavano o impedivano l’uso di sostanze). Sempre il 57% dei soggetti intervistati ha riportato differenze nell’intensità del craving, da una versione “forte” caratterizzata come «pericolosa, esigente […] e fisica» a una debole descritta come «un pensiero, qualcosa che non implica l’azione, su cui ci si può dormire su» (p. 1108-1109).

Michail Alexandrowitsch, Demone seduto in un giardino, 1890

L’esperienza soggettiva del craving e la componente dell’aspettativa positiva

Dallo studio è emerso anche che il 70% dei partecipanti considerava come componente essenziale dell’esperienza del craving il desiderio di raggiungere uno stato alterato e che questo stato era visto come positivo. Circa tre quarti dei partecipanti infatti riportava di provare piacere a consumare la sostanza: “semplicemente mi piace usare la sostanza. Mi piace lo sballo”.

Ai partecipanti veniva chiesto inoltre di misurare quanto piaceva loro lo sballo su una scala da 1 (lo sballo non mi piace per niente) a 10 (lo sballo mi piace più di ogni altra cosa). La media dei punteggi su questa scala è stata di 8.8, un livello assai elevato di piacere atteso ed esperito con lo sballo.

In questo caso bisognerebbe tuttavia considerare la complessità dell’insight, dell’autoconsapevolezza. L’intrinseca difficoltà nell’identificazione del piacere, dovuta alla natura complessa pluridimensionale dell’esperienza del piacere e alla complessità del significato del termine piacere. Ciò che chiamiamo piacere è in realtà una famiglia di esperienze eterogenee e anche molto distanti tra di loro. Piacere può essere attenuazione dell’ansia, eccitazione per risultati attesi ovvero la memoria di esperienze edoniche che potrebbero pure non ripetersi, sensazioni edoniche pure, processi affettivi nella transizione verso stati motivazionali; piacere può essere un’esperienza appresa e quindi prevalentemente cognitiva, come il piacere che proviamo nelle esperienze estetiche, artistiche, musicali; oppure un’esperienza più primitiva, viscerale, legato alle condizioni somatiche e al ripristino dell’omeostasi fisiologica, come nella sete e nella fame; piacere può essere l’appiattimento emotivo e l’economia, la semplicità dei comportamenti abituali, che infatti provocano disagio quando non possono essere messe in atto e molto altro ancora di diverso cade nella vasta accezione della parola piacere. Ogni descrizione e misura del piacere dovrebbe essere in grado di dar conto di questa eterogeneità e di questa complessità, altrimenti ha poco senso e scarsa utilità.

Che l’idea di piacere come componente centrale del craving e dell’esperienza soggettiva del craving sia controversa sembra testimoniato anche dal fatto che le sensazioni positive associate allo sballo si attenuano con l’avanzare degli anni di uso regolare. Nella ricerca della Merickle, l’87% degli intervistati descrive questo peggioramento nel tempo della qualità dello “sballo”. Ciononostante l’83% del campione ha ammesso di avere grande difficoltà a controllare il craving, e che avrebbe usato la sostanza per soddisfare il craving nel 90% delle occasioni (a meno di trovarsi in un periodo di tentata astinenza volontaria), e la metà dei partecipanti ha ammesso che avrebbe eventualmente operato anche illecitamente per ottenere la sostanza desiderata.

Più che per il piacere dello sballo che la sostanza riesce attualmente a dar loro, i tossicodipendenti sembrano vivere il craving per la memoria del piacere che hanno provato le prime volte, prima di entrare nella condizione di dipendenza. Essi sembrano attribuire l’uso continuato al desiderio di provare uno sballo della stessa intensità e qualità delle prime esperienze con la sostanza, pur essendo consapevoli che non potranno più riuscirci. Come ossservava uno dei soggetti intervistati dalla Merikle: “non hai mai quello sballo che ti ha dato il primo tiro di cocaina quando la prendi. Eppure quel primo tiro è come un treno che corre dentro la tua testa. Le tue orecchie suonano e non avrai mai più quello sballo, ma è quello che cerchi sempre, ogni volta”

 

Pensieri e processi cognitivi nel craving

Da un punto di vista cognitivo, i partecipanti dello studio condotto da Merickle hanno descritto l’esperienza soggettiva del craving come strutturata in un complesso di pensieri rivolti principalmente all’ottenimento della sostanza, come un ragionamento ossessivo di pianificazione su dove trovare il denaro necessario, da quale pusher recarsi e in quale orario, sulla qualità della droga e dello sballo.

Gli altri pensieri ricorrente riguardano la speranza che la sostanza sia buona, le sensazioni che potrebbero provare consumando, l’odore, il sapore, la consistenza della sostanza.

Per la maggioranza dei partecipanti allo studio, i pensieri associati al craving hanno carattere intrusivo e ricorrente, “una volta che sono nel mio cervello non vanno più via”, e che il coinvolgimento in altre attività ricreative può aiutare a mantenersi sobri nei periodi in cui si cerca di essere astinenti.

 

I sintomi fisici del craving

Dal punto di vista fisico, tutti i partecipanti hanno riportato il cambiamento delle sensazioni corporee durante il craving. Queste sono legate all’eccitazione, all’anticipazione e all’ansia (dalle “farfalle nello stomaco” e sono caratterizzate soprattutto dall’aumento del battito cardiaco, dalla salivazione, dall’aumento della sudorazione delle mani e della frequenza nel respiro, dal formicolio sulla pelle. I soggetti però tengono bene distinte queste sensazioni da quelle, per certi versi analoghe, legate all’astinenza.

 

 

Processi emotivi nel craving

Anche dal punto di vista emotivo, i partecipanti allo studio hanno collegato l’insorgere di stati emotivi legati all’eccitamento, dalla tensione e la rabbia fino all’ansia e alla tristezza. In generale, anche considerata la difficoltà a riconoscere e raccontare i processi affettivi, i partecipanti hanno avuto più difficoltà nella descrizione delle emozioni associate al craving piuttosto che nella definizione degli effetti fisici.

 

 

Stimoli innesco nel craving

Diverse situazioni sono state riportate dai partecipanti come stimoli innesco per il craving: 16 soggetti hanno indicato i luoghi in cui si era precedentemente assunta la sostanza, e altrettanti hanno collegato l’esperienza del craving con la presenza di persone con cui si aveva condiviso il comportamento dipendente; 8 persone hanno indicato determinati momenti della giornata come stimoli, 5 il parlare dell’uso di sostante e altrettante la disponibilità di droghe. Emotivamente, gli stimoli più riportati sono stati la depressione (13), la rabbia nei confronti di se stessi (8), la solitudine (8), la rabbia (6) e la felicità (6).

 

Cosa suggerisce la ricerca sull’esperienza soggettiva del craving?

I risultati dello studio della Merikle indicano una serie di fattori che vanno considerati nella teorizzazione del craving. In primo luogo, l’esperienza soggettiva del craving è associata col desiderare intensamente qualcosa. In secondo luogo, i soggetti intervistati collegano la reiterazione dell’uso della sostanza e le ricadute ai momenti in cui cedono a craving intensi. In tal senso, i consumatori hanno teorie implicite sul ruolo causale che il craving gioca nel loro comportamento.

Un altro elemento importante e problematico che scaturisce dallo studio è l’eterogeneità dell’esperienza soggettiva del craving. Per alcuni soggetti questa stato affettivo è più intenso o più frequente, alcuni lo vivono più legato alla dimensione emotiva, per altri possiede una connotazione maggiormente somatica, alcuni associano selettivamente il craving alla sostanza che usano, altri lo vivono in modo più aspecifico e possono modularlo attraverso più sostanze e comportamenti.

L’eterogeneità dell’esperienza soggettiva del craving dipende certamente dalla inevitabile differenza delle narrazioni individuali, ognuna legata alle capacità di insight, alla competenze linguistiche, alle rappresentazioni personali dei fatti. Più fondamentalmente, però, questa difformità potrebbe indicare che quello a cui ci riferiamo con questo termine è in realtà un complesso di fattori emotivi, cognitive e motivazionali diversi che si associano e interagiscono in modo diverso nei diversi individui.

Di conseguenza, la ricerca sul craving dovrebbe tentare di dipanare meglio questi intrecci al fine di individuare oggetti di indagine più chiari e più aperti allo studio quantitativo. E a proposito dello studio sull’esperienza soggettiva del craving, così prioritario per una migliore comprensione delle dipendenze, l’obiettivo dovrebbe essere quello di formulare strategie e strumenti di valutazione dei diversi piani e delle diverse componenti di questo controverso e potente desiderio.

 Stefano Canali e Giulia Liguori

  

Note e Riferimenti bibliografici

[1] Jellinek, E.M., Isbell, H., Lundquist, G., Tiebout, H.M., Duchene, H., Mardones, I., MacLeod, L.D. (1955), “The craving for alcohol: A symposium by members of the WHO Expert Committees on Mental Health and Alcohol”, in Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 16:34-66.; Hughes, J. (1987), “Craving as a psychological construct”, British Journal of Addiction, 82: 38-39; Marlatt, G. A. (1977), “Craving for alcohol, loss of control and relapse: A cognitive-behavioral analysis”, in P. E. Nathan, P.E., Marlatt, G.A., Loberg, T. (eds.), Alcoholism: New Directions in Behavioral Research and Treatment New York, NY: Plenum Press, pp. 271-314; Wise, R. A. (1988), “The neurobiology of craving: Implications for the understanding and treatment  of addiction”, Journal of Abnormal Psychology, 97: 118-132.

[2] si vedano ad esempio: Robinson, T . E., Berridge, K. T . (1993), “The neural basis of drug craving: An incentive sensitization theory of addiction”, in Brain Research Review, 18: 247-291.; Siegel, S. (1983), “Classical conditioning, drug tolerance, and drug dependence”, Smart, R.G., Glaser, F.B., Israel, Y., Kalant, H., Popham, R.E., Schmidt, W. (eds.), Research Advances in Alcohol and Drug Problems, volume 7 New York, NY: Plenum Press, pp. 207-246; Stewart, J., Dewit, H., Eikelboom, R. (1984), “Role of unconditioned and conditioned drug effects in self-administration of opiates and stimulants”, . Psychological Review, 91: 251-268; Wikler, A. (1980), Opioid Dependence: Mechanisms and Treatment, New York, NY: Plenum Press; Wise, R. A., Bozarth, M. A. (1987), “A psychomotor stimulant theory of addiction”, Psychological Review, 94: 469-492.

[3]  Baker, T. B., Morese, E., Sherman, J. E. (1987). The motivation to use drugs: A psycho- biological analysis of urges. In C. Rivers (Ed.), The Nebraska Symposium on Motivation: Alcohol Use and Abuse (pp. 257-323). Lincoln, NE: University of Nebraska Press; TIFFANY, S. T., and DROBES, D. J. (1991). The development and validation of a questionnaire of smoking urges. Br. J. Addict. 86: 1467-1476. Tiffany, S. T., Singleton, E., Haertzen, C. A., Henningfield, J. E. (1993). The development of a cocaine craving questionnaire. Drug Alcohol Depend. 34: 19-28.

[4] Merikle EP. The subjective experience of craving: an exploratory analysis. Subst Use Misuse. 1999 Jun;34(8):1101-15.

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