Ancora oggi sostanzialmente prevalente, la visione farmacocentrica è stata a lungo la sola prospettiva con cui si è cercato di spiegare le cause e i processi alla base delle dipendenze. La visione farmacocentrica individua nella sostanza la causa delle dipendenze, la causa unica. È una prospettiva fortemente deterministica e monocausale. Ricalca il modello monocausale della prime spiegazioni eziologiche forti in medicina, quelle delle malattie infettive, in cui appunto si credeva che una infezione e i suoi sintomi fossero determinati da una singola e specifica causa: l’agente infettivo, il microbo, batterio o virus che fosse.
Questa prospettiva eziologica forte, propria della medicina tardo ottocentesca, è stata adottata nelle prime spiegazioni biomediche delle dipendenze, quando questi comportamenti si sono trasformati da vizio a malattia.
Uno dei primi studiosi a cercare di superare questa prospettiva monocausale è stato lo psicologo statunitense David Ausubel (1918-2008) in un famoso lavoro del 1961 in cui veniva avanzato articolato un modello plurifattoriale[1].
Ausubel evidenziava il fatto che la ricerca sulla dipendenza era viziata dallo stesso tipo di fallacia che aveva da sempre condizionato la ricerca delle cause di altri malattie complesse come ad esempio il cancro e la tubercolosi. Secondo Ausubel, questo errore sistematico si originava da un basilare vizio di inferenza. Data l’apparente identità del disturbo per tutti gli individui si assumeva cioè che esso dovesse avere la stessa causa in ogni sua concreta manifestazione.
Mutuando il modello plurifattoriale di causalità proprio dell’epidemiologia, Ausubel rimarcava invece la grande varietà dei tipi di dipendenza, la singolarità delle manifestazioni nei diversi individui. L’assoluta individualità delle condizioni di dipendenza indicava secondo Ausubel che le cause di questo disturbo sono multiple e inoltre additive, cioè capaci di stratificarsi e potenziarsi a vicenda.
Come per ogni altro disturbo, quindi, le cause della dipendenza alle sostanze doveva includere sia i fattori interni (ad esempio una vulnerabilità congenita verso tale patologia), sia fattori esterni, propri della situazione ambientale. Ognuno di questi due fattori doveva essere successivamente categorizzato in base alla sua azione nel tempo: fattori predisponenti, se operativi nel lungo periodo ed esclusivamente concorrenti e fattori precipitanti, operanti immediatamente prima ed essenziali alla manifestazione della dipendenza.
Prendendo ad esempio la tubercolosi, Ausubel faceva notare che una vulnerabilità ereditaria verso il bacillo di Kock è una causa predisponente interna. Mentre l’abbassamento della resistenza immunitaria e organica dovuta a stress fisico o mentale costituisce la causa interna precipitante.
Ma per la tubercolosi, come per altre malattie esistono anche una serie di cause esterne, ad esempio un ambiente sovraffollato, cattive condizioni igieniche e l’esposizione a una dose adeguata del bacillo di Kock, agente infettivo della tubercolosi.
È poco sensato dunque, sosteneva Ausubel parlare della causa, di una causa, della tubercolosi. Entrare in contatto con l’agente infettivo è una causa necessaria a sviluppare la tubercolosi, ma raramente è la causa sufficiente in assenza di una predisposizione genetica, di condizioni di vita sfavorevoli o di un fisico minato da altre condizioni patologiche o malnutrizione.
Riportando l’esempio della tubercolosi al caso delle dipendenze, una suscettibilità costituzionale, cioè una vulnerabilità ereditaria verso una sostanza, costituiscono fattori interni e predisponenti, mentre un episodio depressivo, un disturbo organico che abbassa la capacità di gratificazione rappresentano fattori interni precipitanti.
Le cause esterne della dipendenza hanno invece origine dall’ambiente e possono ad esempio essere, un facile accesso alla sostanza o l’esposizione cronica ad un ambiente degradato o a una pressione sociale verso il consumo e una serie consecutiva e sufficiente di assunzioni della sostanza.
Così, sosteneva Ausubel, come per la tubercolosi, come per ogni altra malattia, ha poco senso, parlare della causa, di una causa, della dipendenza. Esiste sempre una pluralità di fattori tra loro interagenti, cause diverse e specifiche che per ogni individuo hanno un peso specifico diverso. È possibile ad esempio che per un individuo le pressioni ambientali verso la dipendenza siano così alte da finire per mascherare l’azione delle altre cause, ma queste, sebbene con peso variabile, agiscono sempre. Solo in questo modo è possibile spiegare come mai in uno stesso ambiente sociale alcuni diventano tossicodipendenti e altri no o il fatto che individui diversi sviluppano quadri diversi di relazione con la stessa sostanza.
Il diverso peso della cause deve in ogni modo essere valutato e tenuto presente, perché è il valore relativo dei fattori predisponenti e scatenanti interni ed esterni che determina il modo in cui un individuo sviluppa una dipendenza, il decorso di questo disturbo e soprattutto il modo in cui deve essere trattato.
Stefano Canali
Riferimenti
[1] Ausubel, D.P. Causes and types of narcotic addiction: a psychosocial view, Psychiatric Quarterly, 1961, 35, pp. 523-531.
