Comorbidità delle dipendenze. Dalla dipendenza verso un oggetto alla dipendenza verso un processo comportamentale

By | 10 gennaio 2017

Una delle manifestazioni più tipiche nella clinica delle dipendenze è la loro comorbidità, la grande prevalenza di persone che presentano dipendenza a più sostanze, tabacco e alcol, tabacco ed eroina, oppure dipendenze diverse, come nel caso dell’associazione tra disturbo da gioco d’azzardo e disturbo da uso di alcol e/o tabacco o ancora cocaina. Una spiegazione logica è che probabilmente le diverse dipendenze condividono una analoga struttura, rappresentano un insieme di espressioni diverse di un’unica, articolata, entità psicopatologica. Un esempio di questo approccio esplicativo è esposto in modo esemplare da Jim Orford nel suo ormai classico lavoro del 1985, Excessive Appetites: A Psychological View of Addictions. Un’opera che costituisce una sistematica critica alla teoria biomedica della dipendenza e fornisce una serie di acute analisi sui confini tra comportamenti normali e problematici o eccessivi, sul ruolo del contesto, sulle analogie e le sovrapposizioni tra le diverse forme di comportamenti eccessivi.

Prendendo il caso dell’alcolismo Orford, ad esempio, faceva notare che l’accostamento alle altre tossicodipendenze, sebbene corretto e necessario, aveva enfatizzato soprattutto la dimensione farmacologica della condizione, e in particolare il ruolo della sostanze, sminuendo gli altri piani causali, come l’ambiente. Orforf sosteneva di conseguenza che la similitudine tra sintomi fondamentali suggerisse la formulazione di analoghi parallelismi tra alcolismo e altri tipi di comportamenti come il gioco d’azzardo o la sessualità, potenzialmente e talora eccessivi. Secondo Orford così era necessario un riaccostamento delle spiegazioni dell’alcolismo e delle dipendenze allo studio generale del comportamento. Orford, in questo senso, suggeriva implicitamente di inquadrare lo studio delle dipendenze a partire dai processi comportamentali piuttosto che dalle sostanze.

Del resto, non tutte le sostanze cosiddette d’abuso danno anche una franca dipendenza. Inoltre esistono forti differenze tra gli aspetti comportamentali e le relative disfunzioni psicosociali associate dell’assuefazione a sostanze diverse, come per esempio il tabacco e l’alcol. E ciò sebbene entrambe siano capaci allo stesso modo di indurre forme severe (pur dissimili) di dipendenza farmacologica, intesa cioè come neuroadattamento caratterizzato da tolleranza e sintomi di astinenza. Questi ultimi sintomi fisici, d’altra parte vengono talora espressi in forma molto simile nel giocatore d’azzardo patologico. Per questo, riecheggiando Orford, si potrebbe dire che nelle dipendenze lo schema, la configurazione, del comportamento eccessivo è più importante dell’oggetto di questi comportamenti stessi[1].

Possono esistere schemi comportamentali di dipendenze correlate alle sostanze chimiche e configurazioni di comportamenti riconducibili alle dipendenze ma senza sostanze. Se ne trova riscontro anche nelle evidenze della ricerca di base. Le neuroscienze stanno infatti dimostrando sempre più dettagliatamente le analogie tra i meccanismi, bersagli anatomici, interessati dall’azione di sostanze d’abuso con quelli in gioco durante taluni comportamenti associati a certe sensazioni e potenziali ricompense, comportamenti che possono diventare oggetto di abuso, sfociare nel discontrollo e nella compulsione[2].

Ma allora il concetto stesso di dipendenza va esteso ed articolato in modo tale da essere capace di incorporare allo stesso modo i rapporti problematici con gli agenti psicotropi e quelli con le attività. Una soluzione teorica potrebbe essere quella di muoversi concettualmente dalla dipendenza verso un oggetto alla dipendenza verso un processo comportamentale, sia che questo processo preveda o meno un rapporto con una sostanza ad azione neurofarmacologica.

A questo punto però si pone il problema di una definizione operativa del tipo di processo comportamentale classificabile come dipendenza. È la relazione tra la persona dipendente con l’oggetto del suo comportamento eccessivo, della sua abitudine eccessiva, che forse dovrebbe definire la dipendenza.

Questo sfida teorica renderebbe peraltro finalmente imperativa la necessità di considerare in modo più complesso e articolato la relazione tra una persona e l’oggetto della sua eventuale dipendenza. Ciò perché un processo comportamentale si realizza sempre all’interno di un campo di forze e determinati a più dimensioni interagenti: il piano biologico, somatico, lo spazio delle relazioni materiali con un determinato ambiente, la dimensione dei rapporti con gli altri, la sfera psichica con cui un individuo codifica, giudica, memorizza e riutilizzate le variabili e gli stimoli associati a questi piani, fattori che a loro volta sono determinati dalla cultura e dai valori. Di conseguenza, nessun piano da solo può descrivere precisamente una condizione di dipendenza. Certo è assai complesso stabilire la natura di una condizione determinata da tante variabili interagenti. Tuttavia il riconoscimento della complessità e del vasto novero di piani implicati rappresenta comunque la condizione necessaria per una processo di definizione meno parziale, per una sintesi che possa fornire indicazioni nuove sui singoli determinismi o interazioni particolari alla base di questi comportamenti e offrire finalmente un territorio concettuale comune a chi fa ricerca sulle dipendenze (clinica, di base, psicosociale) e a chi cerca di affrontarla, dai clinici ai decisori politici.

[1] Shaffer HJ. The most important unresolved issue in the addictions: conceptual chaos. Subst Use Misuse. 1997 Sep;32(11):1573-80.

[2] Frascella J, Potenza MN, Brown LL, Childress AR. Shared brain vulnerabilities open the way for nonsubstance addictions: carving addiction at a new joint? Ann N Y Acad Sci. 2010 Feb;1187:294-315; Clark L. Disordered gambling: the evolving concept of behavioral addiction. Ann N Y Acad Sci. 2014 Oct;1327:46-61; Robbins TW, Clark L. Behavioral addictions. Curr Opin Neurobiol. 2015 Feb;30:66-72.

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