Una delle tecniche utilizzate nel trattamento delle dipendenze è il potenziamento motivazionale. Gli interventi motivazionali sono strutturati per incrementare l’impegno a realizzare cambiamenti comportamentali e psicologici complessi, come sono quelli necessari a superare una condizione di dipendenza. Tra questi tipi di intervento, il colloquio motivazionale è la strategia più sistematica e articolata. Numerosi studi di review e metareview dimostano che il colloquio motivazionale è una forma d’intervento efficace nel ridurre il consumo di droga nella dipendenza[1]. Il colloquio motivazionale, infatti, accresce e migliora la motivazione al cambiamento attraverso l’ascolto riflessivo, conducendo il soggetto a esaminare e indagare la discrepanza tra obiettivi prefissati e comportamento attuale effettivo, supportando il senso di autoefficacia e sostenendo la produzione di affermazioni orientate al cambiamento con cui il soggetto esprime e rinforza l’intenzione di cambiare.
In questo post esamineremo le evidenze sperimentali sulle basi neurocognitive di interventi tesi a motivare il cambiamento, da quelli semplici che usano messaggi veicolati attraverso i mass media, come si fa con le campagne di prevenzione e di riduzione di comportamenti problematici o patogeni (sedentarietà, fumo, cattiva alimentazione, ecc.), sino alle tecniche vere e proprie del colloquio motivazionale
Una diversa forma di colloquio motivazionale, concepito come intervento stand-alone, utilizza gli annunci di pubblico servizio (PSA), trasmessi con l’obiettivo di correggere il comportamento dei singoli soggetti. Evidenze dell’efficacia di suddetti annunci sono ancora parziali[2]: tuttavia, quando questi messaggi sono adattati per fornire un supporto individualizzato, essi hanno un effetto misurabile sul comportamento legato al consumo di tabacco nei fumatori[3].
Sono stati presi in esame sette studi di risonanza magnetica funzionale durante i quali sono stati eseguiti interventi motivazionali nella fase di imaging. Sei studi sono stati effettuati su soggetti fumatori, uno su soggetti dipendenti da alcol. Tutti gli studi hanno messo a confronto una condizione di intervento “forte” con una “debole” o con nessun intervento. Cinque studi hanno utilizzato un disegno sperimentale intra-soggetti, un protocollo cioè dove diversi tipi di intervento sono valutati su uno stesso gruppi di soggetti. Il primo mostrava le differenze tra annunci PSA legati al consumo di tabacco e video neutrali[4]; altri tre studi confrontavano rispettivamente l’effetto di messaggi verbali personalizzati volti a incitare all’abbandono del fumo con l’effetto di annunci individuali lievemente meno personalizzati, di messaggi non personalizzati e di messaggi neutrali[5],[6]; il quinto studio indagava affermazioni verbali orientate al cambiamento espresse durante un colloquio motivazionale (“Ho bisogno di smettere di bere – sto rovinando la mia vita e danneggiando me stesso”), confrontandoli con messaggi contrapposti (“bere non è un problema”) in soggetti alcolisti[7].
Mentre gli effetti diretti sul comportamento legato all’utilizzo di droghe non potevano essere valutati attraverso un paradigma sperimentale intra-soggetti, un test di riconoscimento somministrato in seguito all’intervento mostrava un più pronunciato mantenimento dell’astinenza nei soggetti esposti a messaggi più forti e incisivi, dimostrando che gli interventi più vigorosi producevano un effetto maggiore[8],[9]. Per valutare direttamente gli effetti di un intervento motivazionale sul comportamento di un soggetto fumatore, i restanti due studi hanno utilizzato un disegno sperimentale inter-soggetti, un protocollo cioè che permette di studiare gli effetti di un intervento su gruppi diversi. In una di queste due ricerche, è stato chiesto ai partecipanti di guardare annunci pubblicitari contro il fumo, sia “forti” che “deboli” dal punto di vista dell’impatto persuasivo, come classificati da valutatori indipendenti[10]. Tale studio ha mostrato differenze significative nel comportamento legato all’utilizzo di tabacco con l’intervento, in cui i soggetti partecipanti mostravano un’accresciuta motivazione a ridurre il consumo di tabacco dopo l’esposizione messaggi pubblicitari con maggiore impatto persuasivo. Tuttavia il secondo di questi studi, che comparava l’effetto di messaggi motivazionali incentrati sul soggetto (“self-focused”) con messaggi incentrati su altre persone (“other-focused”), non ha mostrato effetti particolarmente significativi sul comportamento collegato all’uso di sigarette[11]. Questo studio è stato l’unico che, in entrambe le condizioni, sia di controllo che self-relevant, ha presentato i messaggi motivazionali, finalizzati esclusivamente a metter in luce gli effetti e le conseguenze positive dello smettere di fumare, piuttosto che presentare messaggi mirati a evidenziare le conseguenze negative del consumo delle sostanze psicoattive.
Tutti questi studi, a eccezione di uno[12], hanno mostrato il reclutamento di una rete neurale deputata ai processi auto-referenziali. Tale sistema include e comprende diverse regioni, tra cui la corteccia prefrontale mediale (mPFC), il precuneo e le aree coinvolte nei processi di attenzione motivata e consapevole (ad esempio la corteccia cingolata posteriore, PCC). L’attivazione della corteccia prefrontale mediale (mPFC) è stata collegata all’elaborazione auto-referenziale e consapevole in soggetti sani[13] e a un deficit e un calo di consapevolezza della dipendenza in presenza di anomalie localizzate in questa area cerebrale[14]. Similmente, il precuneo è stato collegato alla presa di prospettiva in prima persona, e all’esperienza di agentività , vale a dire la consapevolezza e la capacità di controllare e indirizzare il proprio corpo, la propria persona e gli esiti dei propri comportamenti[15]. Alterazioni nelle funzioni del precuneo sono state associate a condizioni di dipendenza[16],[17]. Infine, il coinvolgimento della corteccia cingolata posteriore suggerisce un alto livello di attenzione motivata quando la cognizione è diretta internamente[18],[19],[20].
L’attivazione di questa rete di elaborazione auto-referenziale, in condizioni molto forti e persuasive di interventi motivazionali, indica che le informazioni presentate sono state processate con riferimento alla propria self-relevance (la percezione e la stima che si ha di sé) durante l’intervento. Significativamente, una ricerca ha sottolineato la connessione tra i livelli di attivazione del precuneo con l’intenzione del soggetto partecipante di smettere di fumare[21], sostenendo l’idea per cui le informazioni processate sono state rilevanti ai fini del cambiamento terapeutico. Inoltre, la maggior parte degli studi ha mostrato, durante la somministrazione di messaggi “forti”, il reclutamento della rete che coinvolge il sistema del controllo inibitorio – come ad esempio la circonvoluzione frontale inferiore sinistra (IFG) e la corteccia cingolata anteriore dorsale (dACC) –suggerendo che tramite l’esposizione a questo tipo di messaggi la cognizione auto-referenziale veniva aggiornata in modo tale da rafforzare il controllo inibitorio. In aggiunta, i risultati di imaging hanno mostrato il coinvolgimento delle regioni implicate nel funzionamento esecutivo, tra cui la circonvoluzione frontale superiore (SFG)[22], e la rete semantica – includendo la circonvoluzione temporale media (MTG), la circonvoluzione temporale superiore (STG) e il lobo parietale inferiore (IPL), coinvolto nei processi di elaborazione verbale e semantica[23],[24]. Evidenze di variazioni dei livelli di attivazione di altre regioni, come l’insula e la corteccia prefrontale dorsolaterale (dIPFC), sono invece risultati limitate e discordanti. Infine, nessuno degli studi ha mostrato una ridotta attività nelle regioni connesse al circuito della ricompensa, indicando di fatto che non vi fosse un impatto immediato degli interventi motivazionali sulla sensibilità alla ricompensa.
In sostanza gli interventi motivazionali agiscono in particolare sui sistemi cerebrali implicati nell’autocontrollo e non sul modo in cui gli stimoli associati alla ricompensa, in questo caso il consumo di una sostanza, attivano il sistema della ricompensa cerebrale.
Nel complesso, un solo studio diverge da questo schema di attivazione coerente, mostrando un’attivazione della rete semantica durante l’intervento teso al cambiamento[25]. Questa unica ricerca, condotta su alcolisti a cui sono stati somministrati messaggi totalmente personalizzati, si basa sul campione più piccolo tra tutti gli studi sull’intervento motivazionale. Tali risultati divergenti, forse prodotti da differenze nella procedura e nei soggetti arruolati, dovrebbero quindi essere interpretati con grande cautela.
Dunque, i risultati ottenuti dagli studi di neuroimmagine confermano generalmente l’efficacia del colloquio motivazionale. Gli interventi più forti hanno migliorato i processi di elaborazione auto-referenziale, e sono stati associati a un rinforzo della rete del controllo inibitorio. Questo suggerisce, inoltre, che le strategie motivazionali – diversamente dalle altre strategie di inibizione cognitiva – non insegnano direttamente a controllare il desiderio, ma sembrano efficaci nel migliorare il controllo inibitorio in generale e in particolare l’attivazione di questa funzione in concomitanza di uno stimolo che predice una ricompensa e che tende a innescare un comportamento di ricerca e consumo.
Stefano Canali
Riferimenti bibliografici
[1] Smedslund G, Berg RC, Hammerstrom KT, Steiro A, Leiknes KA, Dahl HM, Karlsen K. Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane Database Syst Rev. 2011;5.
[2] Wang AL, Ruparel K, Loughead JW, Strasser AA, Blady SJ, Lynch KG, Langleben DD. Content matters: neuroimaging investigation of brain and behavioral impact of televised anti-tobacco public service announcements. J Neurosci. 2013;33(17):7420–7427.
[3] Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2002;3:CD001118.
[4] Langleben DDD, Loughead JW, Ruparel K, Hakun JG, Busch-Winokur S, Holloway MB, Lerman C. Reduced prefrontal and temporal processing and recall of high “sensation value” ads. Neuroimage. 2009;46(1):219–225.
[5] Chua HF, Polk T, Welsh R, Liberzon I, Strecher V. Neural responses to elements of a web-based smoking cessation program. Stud Health Technol Inform. 2009b;144:174–178.
[6] Chua HF, Ho SS, Jasinska AJ, Polk TA, Welsh RC, Liberzon I, Strecher VJ. Self-related neural response to tailored smoking-cessation messages predicts quitting. Nat Neurosci. 2011;14:426–427..
[7] Feldstein Ewing SW, Filbey FM, Sabbineni A, Chandler LD, Hutchison KE. How psychosocial alcohol interventions work: a preliminary look at what fMRI can tell us. Alcohol Clin Exp Res. 2011;35(4):643–651.
[8] Chua HF, Ho SS, Jasinska AJ, Polk TA, Welsh RC, Liberzon I, Strecher VJ. Self-related neural response to tailored smoking-cessation messages predicts quitting. Nat Neurosci. 2011;14:426–427.
[9] Langleben DDD, Loughead JW, Ruparel K, Hakun JG, Busch-Winokur S, Holloway MB, Lerman C. Reduced prefrontal and temporal processing and recall of high “sensation value” ads. Neuroimage. 2009;46(1):219–225.
[10] Wang AL, Ruparel K, Loughead JW, Strasser AA, Blady SJ, Lynch KG, Langleben DD. Content matters: neuroimaging investigation of brain and behavioral impact of televised anti-tobacco public service announcements. J Neurosci. 2013;33(17):7420–7427.
[11] Wilson SJ, Sayette MA, Fiez JA. Neural correlates of self-focused and other-focused strategies for coping with cigarette cue exposure. Psychol Addict Behav. 2013;27(2):466–476.
[12] Feldstein Ewing SW, Filbey FM, Sabbineni A, Chandler LD, Hutchison KE. How psychosocial alcohol interventions work: a preliminary look at what fMRI can tell us. Alcohol Clin Exp Res. 2011;35(4):643–651.
[13] D’Argembeau A, Ruby P, Collette F, Degueldre C, Balteau E, Luxen A, Salmon E. Distinct regions of the medial prefrontal cortex are associated with self-referential processing and perspective taking. J Cogn Neurosci. 2007;19:935–944.
[14] Moeller SJ, Goldstein RZ. Impaired self-awareness in human addiction: deficient attribution of personal relevance. Trends Cogn Sci. 2014;18(12):635–641.
[15] Cavanna AE, Trimble MR. The precuneus: a review of its functional anatomy and behavioural correlates. Brain. 2006;129:564–583.
[16] Engelmann JM, Versace F, Robinson JD, Minnix JA, Lam CY, Cui Y, Cinciripini PM. Neural substrates of smoking cue reactivity: a meta-analysis of fMRI studies. Neuroimage. 2012;60(1):252–262.
[17] Schacht JP, Anton RF, Myrick H. Functional neuroimaging studies of alcohol cue reactivity: a quantitative meta-analysis and systematic review. Addict Biol. 2012;18:121–133.
[18] Kang OS, Chang DS, Jahng GH, Kim SY, Kim H, Kim JW, Chae Y. Individual differences in smoking-related cue reactivity in smokers: an eye-tracking and fMRI study. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry. 2012;38(2):285–293.
[19] Leech R, Sharp DJ. The role of the posterior cingulate cortex in cognition and disease. Brain. 2014;137(2013):12–32.
[20] Schacht JP, Anton RF, Myrick H. Functional neuroimaging studies of alcohol cue reactivity: a quantitative meta-analysis and systematic review. Addict Biol. 2012;18:121–133.
[21] Wang AL, Ruparel K, Loughead JW, Strasser AA, Blady SJ, Lynch KG, Langleben DD. Content matters: neuroimaging investigation of brain and behavioral impact of televised anti-tobacco public service announcements. J Neurosci. 2013;33(17):7420–7427.
[22] Nee DE, Brown JW, Askren MK, Berman MG, Demiralp E, Krawitz A, Jonides J. A meta-analysis of executive components of working memory. Cereb Cortex. 2013;23:264–282.
[23] Binder JR, Desai RH, Graves WW, Conant LL. Where is the semantic system? A critical review and meta-analysis of 120 functional neuroimaging studies. Cereb Cortex. 2009;19:2767–2796.
[24] Rauschecker JP. An expanded role for the dorsal auditory pathway in sensorimotor control and integration. Hear Res. 2011;271(1–2):16–25.
[25] Feldstein Ewing SW, Filbey FM, Sabbineni A, Chandler LD, Hutchison KE. How psychosocial alcohol interventions work: a preliminary look at what fMRI can tell us. Alcohol Clin Exp Res. 2011;35(4):643–651.
